鄭 操，潘 勇，周 超，劉惠玲，張榮勝

急性心肌梗死是冠狀動脈急性持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，病人死亡率、發(fā)病率隨著冠狀動脈介入治療的發(fā)展顯著降低[1]。有研究表明，心肌梗死后損傷與復(fù)流后發(fā)生再灌注損傷有關(guān)，同時與缺血性損傷有關(guān)[2]。因此，減輕心肌損傷是保護急性心肌梗死病人心臟功能的主要方法。目前關(guān)于心肌再灌注損傷的研究多局限于動物實驗[3]，臨床研究較少，西醫(yī)治療主要以抗神經(jīng)體液因素及抗炎等，中醫(yī)治療方面研究較少。相關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)，黃芪保心湯能降低大鼠心肌丙二醛(MDA)、乳酸脫氫酶水平，提高超氧化物酶活性，具有抗氧化應(yīng)激、保護心肌細(xì)胞的作用[4]。本研究探討黃芪保心湯對心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后再灌注心肌心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABPs)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、可溶性細(xì)胞黏附因子1(sICAM-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB1)和相關(guān)炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年6月我院收治的心肌梗死病人110例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死參照2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]，符合以下3個條件中的兩個：缺血性胸痛；心電圖動態(tài)變化；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物動態(tài)改變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)氣虛血瘀辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。將110例心肌梗死病人隨機分為A組和B組，各55例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。所有病人對本研究均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型胸痹；心、腎、肝和造血系統(tǒng)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腦、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；過敏體質(zhì)；惡性腫瘤；智力或精神障礙；妊娠期等。

1.3 治療方法 A組給予常規(guī)西醫(yī)治療，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；硫酸氯吡格雷片75 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次；達(dá)肝素納注射液(每支5 000 U)，每12 h皮下注射1次；琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日1次。兩組均在時間窗內(nèi)行PCI術(shù)。B組在A組治療基礎(chǔ)上加用黃芪保心湯，組方：黃芪50 g，黨參20 g，鱉甲12 g，丹參15 g，連翹12 g，桂枝6 g，茯苓15 g，麥冬12 g，五味子6 g等，每袋200 mL，每日2次，每次1袋。兩組均治療12 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組治療前后sICAM-1、HMGB1、H-FABPs、VEGF、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平變化及安全性情況。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定hs-CRP、TNF-α、VEGF、sICAM-1、HMGB1；硫代巴比妥酸測定MDA；黃嘌呤氧化酶法測定SOD；放射免疫分析法測定ET-1；酶比色法測定CK-MB；電化學(xué)發(fā)光免疫法測定cTnT；雙向側(cè)流免疫法檢測H-FABPs。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后兩組cTnT、H-FABPs、CK-MB水平均降低(P<0.01)，且B組低于A組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后兩組MDA、ET-1、VEGF水平均降低(P<0.01)，SOD水平升高(P<0.01)，且B組較A組改善更明顯(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后炎性因子水平比較 與治療前比較，治療后兩組hs-CRP、sICAM-1、TNF-α、HMGB1水平均降低(P<0.01)，且B組低于A組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s)

2.4 安全性情況 兩組均無脫落病例，且無明顯不良

反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

心肌梗死的基本病機是氣虛血瘀[7]。胸痹者心氣虧虛無力推動血液運行，加之外感因素致血脈瘀塞，血行不暢，阻塞心脈。黃芪保心湯是由黃芪大補元氣，取“氣為血之帥，氣行則血行”之意；黨參二藥為君，健脾益氣，貫心脈而養(yǎng)五臟，又可活血化瘀而治標(biāo)；麥冬、鱉甲、五味子、丹參為臣藥，活血通脈，為“入血分，達(dá)臟腑，祛瘀帶之佳品”，當(dāng)歸既助君以補養(yǎng)心氣，又活血化瘀以治標(biāo)；連翹清心解毒，使心之氣血陰陽貫通，引藥入心經(jīng)，桂枝、茯苓兩者相伍，則中陽得運，脾健濕除，是通陽利水的經(jīng)典組合佐使藥。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰，解毒散瘀，祛邪而不留邪。全方集扶正祛邪于一身，氣陰雙補，養(yǎng)心而不滋膩，解毒散瘀通絡(luò)而不傷正，貫通心脈，五臟滋養(yǎng)，血運不息，從而有效防治。

ET-1具有強烈的收縮冠狀動脈作用[8]。血管內(nèi)皮細(xì)胞受到氧化應(yīng)激，細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生過氧化，產(chǎn)生脂質(zhì)自由基并降解為MDA[9]，MDA水平與體內(nèi)脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)有關(guān)，導(dǎo)致磷脂反應(yīng)損傷生物膜活性，最后發(fā)生心肌損傷[10]；SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可平衡機體氧化與抗氧化[11]；VEGF可對抗超氧化物等，抑制內(nèi)皮細(xì)胞快速增生，減少術(shù)后再狹窄[12]，缺血、缺氧是導(dǎo)致血管內(nèi)皮VEGF增多的關(guān)鍵原因[13]。因此，降低ET-1縮血管效應(yīng)，下調(diào)MDA濃度，提高SOD活性，可達(dá)到保護再灌注血管內(nèi)皮功能的目的。本研究表明，兩組ET-1水平、MDA水平均降低，SOD水平升高(P<0.01)。說明黃芪保心湯具有保護血管內(nèi)皮功能的作用。

H-FABP作為心肌缺血敏感的生化指標(biāo)，在急性心肌梗死早期診斷、監(jiān)測心肌再發(fā)梗死、評價心肌再灌注損傷方面具有重要的臨床作用[14]。本研究B組心肌損傷指標(biāo)較A組降低(P<0.01)，說明黃芪保心湯可保護PCI術(shù)后心肌。HMGB1作為一種重要的炎性介質(zhì)，參與諸多炎癥免疫反應(yīng)，并與缺血再灌注損傷密切相關(guān)[15]。HMGB1通過Toll樣受體(TLR)2、TLR4、TLR9等激活下游因子，從而引起促炎因子TNF-α、hs-CRP等釋放增多或活性增強[16]，降低hs-CRP、TNF-α、HMGB1、sICAM-1等炎性因子表達(dá)，可減輕PCI術(shù)后心肌損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組TNF-α、HMGB1、hs-CRP、sICAM-1水平較治療前均降低，且B組低于A組(P<0.01)。表明黃芪保心湯可降低PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)。由于本研究樣本量有限，且觀察時間較短，今后需擴大樣本量，并延長隨訪時間，以保證結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。

總之，黃芪保心湯可改善心肌梗死病人PCI術(shù)后心肌損傷，對心肌具有一定的保護作用，并可減輕氧化應(yīng)激損傷及炎性因子釋放，改善血管內(nèi)皮損傷。