本文以上海首批DRGs+DIP 雙試點的某三甲醫(yī)院為主體，從病種分值付費指標體系出發(fā)，結合實際經(jīng)驗，深入分析公立醫(yī)院如何運用DRGs+DIP 管理工具助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

疾病診斷相關分組付費（DRGs）和大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）都是在“三醫(yī)聯(lián)動”改革不斷深入的背景下應運而生的新型醫(yī)保支付方式。二者均從病案首頁進行信息采集，分別從解剖及生理系統(tǒng)和病因學出發(fā)，通過對臨床過程和資源消耗的考量，最終形成各自獨特的分組方案。兩種醫(yī)保支付方式均以醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展、優(yōu)化診療路徑、提高醫(yī)療服務效率為最終目標，但是在疾病入組方式和支付核算邏輯方面存在較大差異。目前，國內(nèi)關于DRGs的研究起步更早，發(fā)展更為成熟，試點范圍更廣，對于DIP的相關研究及實踐尚為有限。

本文以上海首批DRGs+DIP雙試點的某三甲醫(yī)院為主體，從病種分值付費指標體系出發(fā)，主要結合其在DIP試點工作中的實際經(jīng)驗，深入分析公立醫(yī)院如何運用DRGs+DIP管理工具助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

DRGs 和DIP 醫(yī)保付費均是構建國家醫(yī)保支付能力和公立醫(yī)院發(fā)展平衡機制的有效嘗 試。DIP 以醫(yī)保支付為核心，統(tǒng)籌公立醫(yī)院的預算核定、成本管控及績效評價，構建了一整套閉環(huán)式醫(yī)保支付體系。

DIP 指標體系的內(nèi)核

大數(shù)據(jù)病種分值付費（DIP）依據(jù)各病種的醫(yī)療資源消耗和病種難度設定病種分值，在醫(yī)?；鹂傤~控制下根據(jù)預算基金總額和各醫(yī)療機構的總分值確定分值單價，依托大數(shù)據(jù)構建本地化、精細化的標化度量體系，一站式統(tǒng)籌醫(yī)保支付、醫(yī)院績效評價、醫(yī)院預算核定及成本費用管控。

第一，“質(zhì)”和“量”兼顧的標化度量衡，體現(xiàn)價值醫(yī)療的內(nèi)涵。

不同于傳統(tǒng)的以經(jīng)濟效益指標為主導的醫(yī)保支付體系，DRGs和DIP體系都將病種難度以權重方式納入考量范圍，體現(xiàn)了價值醫(yī)療的內(nèi)涵。例如，DIP核心指標“總量指數(shù)”是在考慮了醫(yī)療機構工作量的難度后的經(jīng)濟體量，能夠結合“質(zhì)”和“量”兩方面綜合體現(xiàn)醫(yī)療機構在區(qū)域內(nèi)的份額。CMI指標則是兩個體系一脈相承，將診療的技術含量進行量化，回歸對醫(yī)療行為本質(zhì)的考量，為質(zhì)量和技術管控提供管理抓手。醫(yī)院可通過以上指標準確定位自身，迅速找到自身的優(yōu)勢病種及科室，明確自身與同級優(yōu)秀水平的差距。在實踐中，醫(yī)院管理還可以靈活地將以上指標運用于不同科室間以及同科室不同醫(yī)療組間進行橫向比較，為院內(nèi)資源的合理配置提供科學依據(jù)。

第二，統(tǒng)一的價值尺度，形成更為公平科學的績效管理體系。

傳統(tǒng)的科室績效評價以經(jīng)濟效益為主導，易造成公立醫(yī)院的醫(yī)療收入粗放式增收及病種多樣性的缺失，不利于推動技術提升和質(zhì)量的監(jiān)控。例如，傳統(tǒng)的績效評價指標“病例數(shù)”“平均住院天數(shù)”“均次費用”等缺乏與疾病本身的治療復雜度掛鉤，并不能全面反映非同質(zhì)化病例醫(yī)師的工作難度、質(zhì)量以及效率，無法將不同科室的醫(yī)療產(chǎn)出置于同一維度進行公平比較。引入CMI的概念后能夠更為真實地反映醫(yī)師的工作量及科室的病種結構，CMI值能夠公平地直接對比不同醫(yī)療機構、不同科室乃至同一科室下不同醫(yī)療組的診療難度，展現(xiàn)費用與實際工作難度的關系，有利于激勵醫(yī)師及科室進行技術革新，規(guī)范治療路徑，落實精益管理的新模式。

第三，統(tǒng)籌全局，達成多方協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

DIP和DRGs體系在醫(yī)保支付核算的邏輯方面存在較大差異。病種分值付費體系中，每指數(shù)單價是醫(yī)保支付的核心。醫(yī)保部門在醫(yī)?；鹂傤~控制的前提下確定區(qū)域內(nèi)每分值的單價，一方面可以保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，另一方面也使得醫(yī)保給付有本可依。醫(yī)院能夠通過自身每指數(shù)單價與市級標準的偏離程度進行成本費用管控和預算核定。政府則可以通過對CMI等指標的考核，倒逼公立醫(yī)院提升臨床診療能力，保證醫(yī)療質(zhì)量，使得患者滿意度提升，最終各方在同一套體系下達成協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

DIP 管理工具推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

病種分值付費體系下的各核心指標（病種分值、總量指數(shù)、CMI、病種分值單價）是相互勾稽聯(lián)動的關系，CMI作為總量指數(shù)和工作量之比，在反映病種診療難度的同時，更體現(xiàn)了醫(yī)療的價值內(nèi)涵，指明了資源流動的方向。從區(qū)域角度看，CMI能夠體現(xiàn)醫(yī)保資金的購買價值，CMI值更高的醫(yī)療機構對于資源的轉化效率更高，在醫(yī)院內(nèi)部，CMI值更高的科室及醫(yī)療組有著更強的臨床能力。

對于公立醫(yī)院而言，CMI指標是優(yōu)化各核心指標的關鍵，總量規(guī)模的提升無法與質(zhì)量的提升割裂開來。首先，CMI指標的提升可加速總量指數(shù)的擴大，優(yōu)化總量指數(shù)的結構。依托病種整體權重的提升，在保持現(xiàn)有工作量的同時即可高效擴大優(yōu)質(zhì)的總量指數(shù)。如若缺乏高難度病種的診治能力，單純依靠低難度病種進行經(jīng)營規(guī)模的擴大，總量指數(shù)增加效率將明顯變低，總病例數(shù)激增的同時會顯著稀釋CMI值，無法實現(xiàn)規(guī)模和內(nèi)涵的雙贏。此思路對于實行DRGs的醫(yī)療機構也有啟示意義。在DRGs的實行中，如果只將重心放在提高入組率，增加DRG病例數(shù)，而不兼顧收治病患的難度，那么CMI值可能會出現(xiàn)下降。其次，在DIP體系中，CMI指標雖然不作為醫(yī)保支付的依據(jù)，但是會間接影響病種分值單價水平。病種CMI的提升將有效地降低其每指數(shù)單價，讓公立醫(yī)院達到收支平衡，獲得更大的結余空間。

由此可見，CMI指標作為管理工具能夠有效地指導醫(yī)療機構進行總量指數(shù)的結構管理，指引公立醫(yī)院重塑管理經(jīng)營思路，糾正粗放式增收的行為，著重技術難度的提升，從“以收入為核心”的運營策略向“以成本為核心”逐步轉變，探索基于價值導向的精細化運營模式。

病種分值付費（DIP）的應用及成效

下面對某三甲醫(yī)院在病種分值付費試點工作中的相關數(shù)據(jù)及管理方式進行總結及分析。

該三甲醫(yī)院于2019年7月啟動DIP試點工作。雖然受疫情影響，醫(yī)院業(yè)務量較去年有所下降，至2020年5-6月，出院工作量剛恢復至同期的九成，但CMI值較去年同期由1.12增至1.17，同比增長4.37%。

表1 2020年5-6月某院CMI 值及總量指數(shù)結構較去年同期變化

該院在實踐過程中探索出了以提升CMI為導向、以提升優(yōu)質(zhì)的總量指數(shù)為目標、以醫(yī)保支付為核心的思路，通過以下路徑有效提升了各核心指標。

一是大力優(yōu)化病種結構，提高中高難度病種占比。

2020年5-6月CMI值較去年同期由0.97增至1.01，同比增長4.12%，其中低難度病組（RW＜1）總量比重下降11.9%，中難度病組（1≤RW＜3）總量比重上升17.5%，高難度病組（3≤RW）總量比重上升1.4%?？偭恐笖?shù)結構明顯得到優(yōu)化。病種結構的優(yōu)化一是通過分級診療將簡單病種下沉，直接降低低難度病種的工作量，將有限的資源讓渡給中高難度病種；二是引導低難度病種多開展日間手術。該院通過實際數(shù)據(jù)測算得出，日間手術相對于傳統(tǒng)手術在時間和資源消耗方面更具有優(yōu)勢，成本及均次費用更低，從而能夠降低每指數(shù)單價的偏離度，獲得更多的醫(yī)保結余。

二是開展“院-科-組”的三級綜合效益評價及專病分析。

該院以近三年的數(shù)據(jù)為基線，運用病種分值付費指標工具從“院-科-組”三個維度進行了效益分析：首先，從宏觀上把握全院總量指數(shù)結構，從CMI指標透視各科室能級差異，確立重點關注病種，并且通過多元回歸模型的建立模擬病種結構、成本結構調(diào)整對全院CMI值和每指數(shù)單價的影響，為預算管理提供數(shù)據(jù)支撐；其次，對各科室開展效益評價，利用大數(shù)據(jù)病組分值付費系統(tǒng)分組器的精細化特性，對一級病組、二級病組和重點三級病種進行逐級分析，明確優(yōu)勢病種及待優(yōu)化病種，剖析收入及成本結構，提出有針對性的優(yōu)化建議；此外，開展部分科室的醫(yī)療組分析，通過對比不同醫(yī)療組的診療難度及藥品耗材使用比重，促使科內(nèi)各醫(yī)療組向組內(nèi)先進水平靠近，從而達到規(guī)范臨床路徑、糾正醫(yī)療行為的目的。

三是探索新型績效激勵機制。

大數(shù)據(jù)病種分值付費管理體系為醫(yī)院管理提供了前所未有的信息體量，豐富了運營管理的新思路。但是若想真正撬動臨床行為的改變，必須將病種分值付費績效指標與臨床績效管理相融合。該院通過深入試點科室進行宣傳宣教，從根本上讓科室管理人員及臨床醫(yī)師理解病種分值付費核算體系的原理，明確臨床改善方向。將科室CMI值、總量指數(shù)和入組數(shù)等指標引入績效考核體系，設立科室CMI進步獎，導向臨床科室以重視CMI值的提升，從根本上糾正以收入為導向的臨床行為，督促自身提升收治高難度患者的能力和服務水平。

四是加強政策引導，優(yōu)化診療路徑。

該院以“醫(yī)技護管一體化”“學科?？苹?，專科中心化”為指導方針，通過多學科聯(lián)合的方式，集結各個科室的優(yōu)勢醫(yī)療資源，建立了一系列專科專病診療中心。中心化建設一方面優(yōu)化了診療流程，減少了轉診及待診時間，同時結合快速康復（ERAS）診療模式的開展，術前、術中、術后的臨床路徑得到優(yōu)化，住院時間縮短,患者滿意度上升的同時總費用得到控制。另一方面，各中心的建設突出了專科專病特色，有利于吸引疑難病源，擴大了高難度病種的收治量，促進了臨床診療難度的提升。2020年3-5月對比去年同期，結直腸中心CMI值由1.18增至1.23，婦科腫瘤中心CMI由1.13增至1.21。

DRGs和DIP醫(yī)保付費均是構建國家醫(yī)保支付能力和公立醫(yī)院發(fā)展平衡機制的有效嘗試。DIP以醫(yī)保支付為核心，統(tǒng)籌公立醫(yī)院的預算核定、成本管控及績效評價，構建了一整套閉環(huán)式醫(yī)保支付體系。倒逼公立醫(yī)院從根本上提升自身內(nèi)涵的廣度及豐度，回歸價值醫(yī)療的本質(zhì)，最終推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。有利于實現(xiàn)質(zhì)量有提升、支付有標準、成本有管控、評價有度量的總體目標，達成“醫(yī)”“?！薄盎肌倍喾焦糙A。