儲(chǔ)淼，周建剛

江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇宜興214200

肩胛骨前后均為肌肉包繞，骨折少見(jiàn)，約占全身骨折的0.2%。肩胛骨體部骨折常為多發(fā)傷的一部分。肩胛骨骨折有著很悠久的歷史，最早是由Vesalius[1]提出，肩胛骨骨折的第1例內(nèi)固定手術(shù)史也可追溯到1910年。肩胛骨骨折（scapular fracture,SF）相對(duì)少見(jiàn)，占肩部骨折的3%～5%[2]，占全身骨折的0.4%～1%[3]，但隨著建筑業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，肩胛骨骨折的患者在日益增多，越來(lái)越受到重視。多因高能量損傷所致，合并傷的發(fā)生率高達(dá)76%～100%[4]。大部分的肩胛骨骨折選擇保守治療結(jié)合早期功能康復(fù)能獲得不錯(cuò)的愈后，有少部分肩胛骨骨折則必須手術(shù)治療，否則會(huì)引起肩痛、運(yùn)動(dòng)乏力、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。為進(jìn)一步探討手術(shù)治療肩胛骨骨折的早期臨床療效，該文將2012年7月—2018年6月間手術(shù)治療的60例肩胛骨骨折患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 手術(shù)指征

結(jié)合該研究的體會(huì)和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道，認(rèn)為患者手術(shù)指征為：①肩胛骨內(nèi)/外側(cè)緣骨折并移位≥20 mm或成角≥45°；②肩胛骨內(nèi)/外側(cè)緣骨折并移位≥15 mm合并成角≥30°；③肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體的組成部分出現(xiàn)2處及以上損傷，且都移位≥10 mm；④盂極角≤20°；⑤不穩(wěn)定性肩胛盂緣骨折，造成肩關(guān)節(jié)脫位，及移位≥5 mm的關(guān)節(jié)面骨折；⑥開(kāi)放性骨折。所有患者均按照手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 一般資料

選擇該科共收治有肩胛骨骨折患者252例。經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者及家屬知情同意，嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)指征篩選入組，選取不穩(wěn)定性肩胛骨骨折患者共計(jì)60例。該組60例患者，男48例，女12例；年齡22～63歲，平均（41.4±0.15）歲；其中車禍外傷51例，高處墜落傷8例，鐵器擊傷1例；有合并損傷患者49例，其中肺部損傷、肋骨骨折41例，顱腦損傷12例，鎖骨骨折18例，下肢骨折4例，肱骨骨折2例，肩關(guān)節(jié)脫位1例。60例患者均為閉合性損傷，均屬不穩(wěn)定性肩胛骨骨折。手術(shù)治療對(duì)60例有手術(shù)指征的肩胛骨骨折患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

根據(jù)miller骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，ⅠA型6例，ⅠB型2例，ⅠC型1例，ⅡA型22例，ⅡB型16例，ⅡC型10例，Ⅲ型2例，Ⅳ型35例，其中34例屬于混合型骨折。所有患者均行X線及CT掃描三維重建檢查。在CT三維重建上測(cè)量盂極角（glenopolar angle，GPA）

1.3 方法

后方入路：可以處理肩胛頸、肩胛岡、肩胛體、肩胛盂的骨折?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，患肢放置于體側(cè)。取肩胛骨外側(cè)緣入路，從肩胛盂下緣，沿肩胛骨外側(cè)緣作切口，根據(jù)骨折情況可延長(zhǎng)至肩胛下角處。分開(kāi)皮下組織、深筋膜，從上向下分別經(jīng)岡下肌、小圓肌間隙、岡下肌和大圓肌間隙進(jìn)入，剝離岡下肌，注意保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈，暴露肩胛盂的后下方、肩胛體和肩胛角的外側(cè)部分。如患者骨折部位偏上，靠近肩胛盂，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，并切斷三角肌外后緣部分肌纖維，幫助顯露。

前方入路：可以處理喙突骨折，肩胛盂前緣撕脫骨折，肩關(guān)節(jié)脫位。取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，從胸大肌與三角肌間隙進(jìn)入，顯露喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱及其止點(diǎn)喙突，可進(jìn)行喙突骨折的復(fù)位固定。顯露肩胛下肌，距其止點(diǎn)1 cm處垂直切斷該肌，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)盂。

復(fù)位過(guò)程中，先解剖對(duì)位骨折端，用克氏針、點(diǎn)式復(fù)位鉗、Kocher鉗等臨時(shí)固定。針對(duì)骨折的類型，選擇空心釘、重建鋼板、鈦克氏針等內(nèi)固定材料進(jìn)行固定，對(duì)復(fù)雜骨折類型可采用聯(lián)合固定。

依據(jù)骨科病房加速康復(fù) （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，全身麻醉患者預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中留置導(dǎo)尿管，術(shù)后拔除，不帶入病房。術(shù)中徹底止血，盡量不放置引流管，閉合傷口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察該組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等情況，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄骨折愈合時(shí)間、Constant-Murley評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肩胛骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間為1.4～3.1 h，平均（1.8±0.1）h。術(shù)中出血量為160～800 mL，平均（260±30）mL。60例肩胛骨骨折術(shù)后復(fù)查X線片顯示復(fù)位滿意。所有患者術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥，未見(jiàn)傷口感染、愈合不良，均達(dá)Ⅰ/甲級(jí)愈合。所有患者均獲隨訪3～34個(gè)月，平均(13.64±2.76）個(gè)月。通過(guò)隨訪，復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)的患者，骨折端均在8～12周內(nèi)全部愈合，平均(10.2±1.3）周，骨折端對(duì)位對(duì)線好，復(fù)位滿意。

隨訪結(jié)果依據(jù)影像學(xué)檢查、患者主觀疼痛度、日常生活活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)范圍及肌力進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)Constant-Murley評(píng)分（constant and murley score,CMS），60例患者62～100分，平均（85.4±4.6）分，手術(shù)效果良好，無(wú)切口感染及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1、圖2、圖3、圖4、圖5、圖6。

3 討論

如果發(fā)生肩胛盂骨折，保守治療肩胛盂畸形愈合可造成盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至脫位。肩胛骨骨折類型中的唯一的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為肩胛盂窩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[5]。如移位明顯，保守治療畸形愈合會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并在早期引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。肩胛盂邊緣骨折多為肩關(guān)節(jié)脫位引起的撕脫性骨折，骨折塊有時(shí)有多塊。如果骨折塊較大，移位明顯，畸形愈合也可造成盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位[7]。當(dāng)肩峰發(fā)生骨折且移位明顯時(shí)，骨折塊向下移位，可影響肩袖功能及肩峰下關(guān)節(jié)活動(dòng)。肩胛頸部骨折多見(jiàn)，關(guān)節(jié)盂收到外力撞擊后常造成肩胛頸部粉碎性骨折，移位明顯，保守治療易致骨折端畸形愈合，影響肩部活動(dòng)。以上這些不穩(wěn)定骨折，如果采用保守治療易致肩胛骨的畸形愈合，破壞了肩胛骨的正常生理結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下疼痛、肩外展無(wú)力等肩關(guān)節(jié)功能障礙[8]。在處理肩胛骨骨折時(shí)，應(yīng)首先完善影像學(xué)檢查，全面的X線片、CT三維重建，進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，對(duì)骨折類型進(jìn)行分型，判斷骨折的穩(wěn)定性，進(jìn)一步?jīng)Q定是否進(jìn)行手術(shù)治療[9]。

大部分的肩胛骨骨折選擇保守治療結(jié)合早期功能康復(fù)能獲得不錯(cuò)的預(yù)后，有少部分肩胛骨骨折則必須手術(shù)治療。不穩(wěn)定性肩胛骨骨折由于骨折類型復(fù)雜，移位嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)失去原有的穩(wěn)定性，特別是肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體的組成部分出現(xiàn)2處及以上損傷，破壞肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，甚至形成浮肩，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及上肢功能。至于涉及肩胛盂的骨折，手術(shù)與否也頗受爭(zhēng)議，也不是所有的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都必須手術(shù)治療，一般是移位超過(guò)5 mm則建議手術(shù)治療[10]。不過(guò)對(duì)完全粉碎的關(guān)節(jié)面，不能使用內(nèi)固定物牢固固定，采取保守治療也能獲得不錯(cuò)的效果。該文結(jié)果顯示，患者術(shù)后復(fù)查X線片顯示復(fù)位滿意。根據(jù)Constant-Murley評(píng)分60例患者62～100分，平均（85.4±4.6）分，手術(shù)效果良好，這與紀(jì)保輝等[11]的研究中，通過(guò)手術(shù)治療肩胛骨骨折，患者復(fù)位滿意，且Constant-Murley評(píng)分（86.84±3.64）分的結(jié)果一致。

圖1 術(shù)前X線片顯示右肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨、肋骨骨折；圖2術(shù)前CT三維重建顯示右肩胛骨外側(cè)緣骨折成角＞45°合并鎖骨中段骨折；圖3術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位滿意，固定牢固；圖4肩胛骨外側(cè)入路切口；圖5患者術(shù)后34個(gè)月來(lái)院復(fù)查 內(nèi)旋可達(dá)肩胛下角；圖6患者術(shù)后34個(gè)月來(lái)院復(fù)查 上舉超過(guò)頭頂 功能滿意Figure 1 Preoperative X-rays showing right scapula fractures with ipsilateral clavicle and rib fractures;Figure 2 Preoperative CT threedimensional reconstructions showing that the right scapula lateral edge fractures had an angle greater than 45° with mid-clavicular fractures;Figure 3 Postoperative X-rays showed fracture reduction Satisfied and firmly fixed;Figure 4 Incision of the lateral scapula approach;Figure 5 The patient came to the hospital for reexamination 34 months after surgery.The internal rotation reached the subscapular angle;Figure 6 The patient came to the hospital for reexamination 34 months after surgery

肩胛骨骨折手術(shù)固定后由于可允許患肩的早期功能鍛煉，相較非手術(shù)治療能夠明顯緩解疼痛，因而能減少創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，也可避免因?yàn)榧绮抗趋蓝炭s和突起引起外觀上的缺陷[12]。該科一直重視患者的術(shù)中功能鍛煉，而且現(xiàn)在更加提倡快速康復(fù)理念。該院是全國(guó)第一批骨科ERAS病房創(chuàng)建單位，在這方面也做了很多工作。該院的經(jīng)驗(yàn)是超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛，加上術(shù)后早期功能鍛煉。手術(shù)盡量微創(chuàng)，選好手術(shù)適應(yīng)證患者，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，減少引流管的使用，盡量不帶導(dǎo)尿管回病房。肩胛骨外側(cè)緣的入路努力做到微創(chuàng)化，減少血管神經(jīng)的損傷，減少肌肉的剝離，術(shù)中徹底止血。肩胛盂的骨折治療，很多國(guó)外學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始使用關(guān)節(jié)鏡，在鏡下行內(nèi)固定和修補(bǔ)術(shù)，也取得了很不錯(cuò)的效果。