馬偉巍，汪維，曹欣宇?

上海市第七人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海200137

膝關(guān)節(jié)是機(jī)體重要的承重關(guān)節(jié)，生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷是骨科常見疾病之一，誘因以交通事故、跌倒、墜落等為主，長期以來受限于醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備先進(jìn)程度，既往該病治療效果整體偏差，給患者正常生活帶來了極大困擾，降低患者日常生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)是當(dāng)下臨床治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的主要手段，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性較大，不利于促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)進(jìn)程，患者主觀上接受率偏低，亟待完善。近些年，微創(chuàng)理念不斷滲入到外科疾病治療領(lǐng)域中，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)因創(chuàng)傷輕、操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏低等優(yōu)勢(shì)，在膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療領(lǐng)域中有較廣泛應(yīng)用[2]。該試驗(yàn)選擇2018年4月—2019年8月階段行手術(shù)治療的86例膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者資料，比較不同術(shù)式的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗(yàn)對(duì)象為該院的86例膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)MRI檢查確診；②有明確的手術(shù)指征，均在創(chuàng)傷后6 h內(nèi)前來醫(yī)院治療；③該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎重要臟器功能嚴(yán)重不全者；②凝血功能異常者；③合并惡性腫瘤者；④伴有嚴(yán)重精神類疾病者；⑤臨床資料不完整者。

甲組（n=43）中男25例，女18例；年齡范圍51～73歲，平均（63.47±3.26）歲。乙組（n=43）中男24例，女19例；年齡范圍49～75歲，平均（64.85±3.42）歲。兩組患者以上基線資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組患者接受常規(guī)手術(shù)治療，在麻醉后，經(jīng)由前外側(cè)做手術(shù)切口，臨床醫(yī)師在開放性視野下對(duì)患者創(chuàng)傷部位予以復(fù)位、固定等處理。乙組患者接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，具體操作方法如下：將患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)固于石膏托或支架上方，給予腰硬聯(lián)合或全射麻醉，利用常規(guī)止血帶進(jìn)行止血處理。而后在患肢外側(cè)做手術(shù)切口，使用生理鹽水反復(fù)沖洗后，置入關(guān)節(jié)鏡的鏡鞘。再經(jīng)由患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)前方做切口，置入關(guān)節(jié)鏡后認(rèn)真觀察患者半月板、交叉韌帶、軟骨傷況，若發(fā)現(xiàn)存留干擾視野的血塊或骨膜等，要采用適宜方法處理，在手術(shù)視野清晰后，清除游離物，而后對(duì)半月板行復(fù)位與絞索卡壓操作。針對(duì)Ⅰ、Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折者，可直接采用擠壓復(fù)位聯(lián)合拉力螺絲固定法治療；針對(duì)Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折者，要先在平臺(tái)下方做一小切口，而后針對(duì)出現(xiàn)塌陷或分離的軟骨做撬撥和擠壓復(fù)位處置，針對(duì)復(fù)位后獲得的軟骨或骨塊，使用克氏針臨時(shí)固定，通過小切口植骨，對(duì)出現(xiàn)塌陷處予以支撐，最后用螺絲釘固定；針對(duì)股骨單踝骨折者，術(shù)中復(fù)位時(shí)聯(lián)合采用克氏針與骨盆復(fù)位鉗協(xié)助。

術(shù)后48 h內(nèi)患側(cè)膝關(guān)節(jié)安置負(fù)壓引流管，并持續(xù)冰敷2～4 h，放松止血帶后，密切觀察患者足背部動(dòng)脈及肢體末端微循環(huán)等；術(shù)后酌情予以患者適量抗生素，以預(yù)防感染。術(shù)后5～7 d結(jié)合患膝功能恢復(fù)狀況，引導(dǎo)患者進(jìn)行適量活動(dòng)以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中、術(shù)后主要指標(biāo)：手術(shù)切口、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間。②下肢功能：采用下肢功能評(píng)價(jià)量表(LEFS)[4]：使用問卷分級(jí)法測(cè)得，0分為最差，80分為最佳（對(duì)應(yīng)的是最大活動(dòng)能力）。③療效評(píng)價(jià)：結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(KSS)[5]評(píng)分情況擬定，其中，優(yōu)：85～100分；良：70～84分；尚可：60～69分；差：<60分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后主要指標(biāo)檢測(cè)情況比較

乙組患者手術(shù)切口短于甲組，術(shù)中失血量少于甲組，手術(shù)用時(shí)與骨折愈合時(shí)間均早于甲組，組間數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后主要指標(biāo)檢測(cè)情況比較（x±s）Table 1 Comparison of the main indicators of the two groups of patients during and after the operation（x±s）

2.2 臨床療效

在治療優(yōu)良率指標(biāo)的比較上，甲組為76.74%，乙組為95.35%，乙組患者臨床治療效果優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of curative effect between two groups of patients[n(%)]

2.3 膝關(guān)節(jié)及下肢功能測(cè)評(píng)情況比較

治療前，甲、乙組患者LEFS、KSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，而組患者LEFS、KSS評(píng)分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），乙組功能評(píng)分更高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)及下肢功能測(cè)評(píng)情況比較[（x±s）,分]Table 3 Comparison of knee joint and lower limb function evaluation between the two groups of patients before and after treatment[（x±s）,points]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨損傷是臨床上一種常見骨科疾病，該類患者經(jīng)常合并膝關(guān)節(jié)韌帶拉傷、脛骨平臺(tái)塌陷、半月板損傷等并發(fā)癥，該病會(huì)使患者出現(xiàn)行走不便、腫脹、疼痛等表現(xiàn)，若未能及時(shí)得到有效治療，則將增加殘疾發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者日常生活能力及生活質(zhì)量。手術(shù)是當(dāng)下臨床治療膝關(guān)節(jié)骨損傷的首選方式，既往以開放性手術(shù)為主，即把損傷部位整體切開，充分暴露后，全面評(píng)估患者受傷情況，進(jìn)而開展相關(guān)修復(fù)工作[6]。利用傳統(tǒng)手術(shù)治療，盡管能保障骨折等創(chuàng)傷部位的修復(fù)效果，但會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性造成不同程度的損傷，不利于在術(shù)后早期開展功能訓(xùn)練活動(dòng)，且因?yàn)槭中g(shù)切口相對(duì)較大，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，整體效率偏低。隨著現(xiàn)代群體主觀審美要求的提升，對(duì)傳統(tǒng)開放性手術(shù)切口滿意度相應(yīng)降低，在這樣的背景下，迫切需要選擇一種安全、有效的手術(shù)療法治療膝關(guān)節(jié)骨損傷，優(yōu)化疾病治療效果，進(jìn)而更好地滿足患者在生理、心理等諸多方面提出的需求。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)，有診斷與治療疾病兩種功能，其原理是將帶有照明裝置的透鏡經(jīng)管道由很短小的切口插到關(guān)節(jié)腔中，并且于監(jiān)視器上放大關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，協(xié)助臨床醫(yī)師更為真切地觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變狀況，在電視監(jiān)視下整體檢查與清除病損處。近些年，國內(nèi)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，在臨床中應(yīng)用范圍也有不斷拓展趨勢(shì)。

采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，和傳統(tǒng)術(shù)式相比較，在如下幾個(gè)方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)：①經(jīng)由短小的切口便能清晰地探測(cè)到膝關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷狀況，保證了臨床醫(yī)師手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，規(guī)避了冗余的動(dòng)作，減少了對(duì)膝關(guān)節(jié)周邊組織形成的不必要損傷。在該次研究中，乙組患者手術(shù)切口、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間依次為（4.92±0.87）cm、（75.41±11.20）min、（88.79±17.85）mL、（8.47±0.67）周，和甲組（8.23±1.69）cm、（83.64±10.74）min、（128.41±19.36）mL、（11.89±1.02）周相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，有切口短小、減短手術(shù)操作時(shí)間、降低術(shù)中出血量、促進(jìn)骨折愈合過程的作用。王罡[7]在研究中將36例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者分為對(duì)照組、觀察組，兩組患者術(shù)式同該文的甲、乙組，統(tǒng)計(jì)兩組患者療效后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間依次為（75.86±2.07）min、（91.45±4.08）mL、（6.06±0.34）周，均 優(yōu) 于 對(duì) 照 組（87.07±1.56）min、（146.56±3.02）mL、（11.57±0.78）周，其認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷，能促進(jìn)患者快速康復(fù)，該文與其觀點(diǎn)較為相似。②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療階段，采用0.9%生理鹽水清洗，有助于減輕患者的疼痛感，預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)過程。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，治療后，乙組患者LEFS、KSS評(píng)分分別為（74.26±2.36）、（86.57±4.69）分，均高于同期甲組的（59.74±4.02）、（70.65±3.26）分，提示和常規(guī)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在改善患者術(shù)后患肢功能方面更占據(jù)優(yōu)勢(shì)。另外，乙組治療優(yōu)良率為95.35%，高于甲組的76.74%（P<0.05），說明關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷有益于優(yōu)化臨床療效，和既往研究結(jié)論相符[8]。

為將關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷領(lǐng)域中將自身價(jià)值充分發(fā)揮出來，臨床實(shí)踐中應(yīng)予以如下幾點(diǎn)問題[9-10]：①術(shù)前0.5～2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素；②術(shù)前利用C型臂或常規(guī)X線整體評(píng)估患者損傷部位，更科學(xué)地設(shè)定手術(shù)切口；③為將患者術(shù)后感染率降至最低，術(shù)中應(yīng)使用生理鹽水等認(rèn)真沖洗切口；④術(shù)后抬高患肢，其目的是減輕患肢腫脹程度，并做好關(guān)節(jié)保暖工作；⑤術(shù)后第1天就可以進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患肢血液循環(huán)過程，緩解至消除腫脹癥狀；⑥囑咐患者出院后依然要堅(jiān)持功能鍛煉，直到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常，疼痛感完全消失及下肢行走自如。

綜上所述，通過該次試驗(yàn)研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)有更為確切的認(rèn)識(shí)，用于治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，有利于減短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程，和傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比較，更有利于患者術(shù)后患肢功能的恢復(fù)。在具體臨床實(shí)踐中，醫(yī)生要綜合分析患者的損傷程度及具體損傷部位，完善關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)方案，以保證術(shù)中各項(xiàng)操作的針對(duì)性、有效性，更好地促進(jìn)患者病情康復(fù)進(jìn)程。