葛禛禛，楊文靜，曹瀅

航空總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100012

我國(guó)人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，尤其是老年人具有患病率高、傷殘率高和醫(yī)療資源利用率高的特點(diǎn)，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)，故老年健康管理及疾病救治工作任重而道遠(yuǎn)[1]。不僅如此，在健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，病死的尊嚴(yán)與質(zhì)量引發(fā)了社會(huì)大眾的思考，臨終關(guān)懷的概念逐漸被人們了解。臨終關(guān)懷核心原則是減輕患者痛苦、給予患者及家屬愛與關(guān)懷。這一理念得到發(fā)展擴(kuò)大，逐步延伸至所有患有嚴(yán)重疾病的患者群體，形成了緩和醫(yī)療的理念。目前在這方面，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。該研究就對(duì)該院老年醫(yī)學(xué)科2018年1月—2019年12月病死的42例年齡60歲及以上老年住院患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，了解老年病死患者的性別分布、年齡分布、季節(jié)分布、病死原因，及緩和醫(yī)療的知曉率、生前預(yù)囑情況和臨終救治方式的選擇情況。這為加強(qiáng)老年健康管理、提高老年患者疾病救治率、合理分配有限醫(yī)療資源、開展緩和醫(yī)療相關(guān)工作提供了依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析該院老年醫(yī)學(xué)科住院病死的60歲及以上患者的病歷資料，共計(jì)42例。該研究通過該院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

查閱患者病案資料，收集患者的性別、年齡、病死時(shí)間、病死診斷、緩和醫(yī)療知曉情況、臨終救治方式、是否有生前預(yù)囑。統(tǒng)計(jì)病死患者平均年齡和病死率，分析不同性別、不同年齡、不同季節(jié)分布特點(diǎn)；并對(duì)病死原因、緩和醫(yī)療知曉率及臨終救治方式、是否有生前預(yù)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病死患者的性別分布

研究期間該院老年醫(yī)學(xué)科住院的患者共1 641例，年齡在60歲及以上的病死患者共42例，病死率為2.5%。按性別分析，女性患者共16例，平均年齡（81.5±5.3）歲，占病死例數(shù)38.1%，病死率為3.0%；男性患者共26例，平均年齡（81.5±9.1）歲，占病死例數(shù)61.9%，病死率為2.3%，比較不同性別患者的病死率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.707，P=0.419），見表1。

表1 不同性別患者病死例數(shù)和病死率比較（%）Table 1 Comparison of the number of deaths and mortality of patients of different genders（%）

2.2 病死患者的年齡分布

42例病死患者的病死年齡分布在63～93歲，平均年齡（81.5±7.8）歲。按不同年齡段分析，60～69歲病死患者例數(shù)為5例，占老年病死例數(shù)11.9%；70～79歲病死患者例數(shù)為10例，占老年病死例數(shù)23.8%；80～89歲病死患者例數(shù)為23例，占病死例數(shù)54.8%；90歲及以上病死患者例數(shù)為4例，占老年病死例數(shù)9.5%。見表2。

表2 病死患者的年齡分布（%）Table 2 Age distribution of patients who died（%）

2.3 病死患者的季節(jié)分布

分析42例病死患者的季節(jié)分布并比較不同季節(jié)病死率,春季病死9例，占老年病死例數(shù)21.4%，病死率2.2%；夏季病死12例，占老年病死例數(shù)28.6%，病死率3.2%；秋季病死11例，占老年病死例數(shù)26.2%，病死率2.4%；冬季病死10例，占老年病死例數(shù)23.8%，病死率2.4%。比較不同季節(jié)病死率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.918，P=0.821）,見表3。

表3 不同季節(jié)患者病死例數(shù)及病死率比較（%）Table 3 Comparison of the number of deaths and mortality of patients in different seasons（%）

2.4 病死原因分析

病死原因參照國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。通過統(tǒng)計(jì)分析得出，導(dǎo)致該科老年住院患者病死的系統(tǒng)疾病依次是惡性腫瘤25例（59.5%），呼吸系統(tǒng)感染疾病6例（14.3%），循環(huán)系統(tǒng)疾病4例（9.5%），消化道出血3例（7.1%）、急性腦血管病1例（2.4%）、尿毒癥1例（2.4%）、其他2例（4.9%）。上述所指的惡性腫瘤包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等各系統(tǒng)腫瘤。呼吸系統(tǒng)感染疾病包括肺炎、慢性阻塞性疾病等呼吸系統(tǒng)相關(guān)感染。循環(huán)系統(tǒng)疾病指心衰、心律失常等心血管方面疾病。

2.5 緩和醫(yī)療知曉率

在入院時(shí)患者或家屬對(duì)緩和醫(yī)療的知曉率僅為5例（11.9%），通過醫(yī)護(hù)人員宣教，知曉率可達(dá)到85.7%（36例）。

2.6 生前預(yù)囑和臨終救治方式分析

在42例老年病死患者中，2例（4.8%）患者通過生前預(yù)囑自主選擇臨終階段的救助方式。對(duì)臨終救助方式分析，22例（52.4%）患者放棄藥物及胸外按壓、電除顫、氣管插管等有創(chuàng)救治措施，家屬選擇緩和醫(yī)療、臨終關(guān)懷。17例（40.5%）患者僅接受藥物搶救，拒絕胸外按壓、電除顫、氣管插管等有創(chuàng)救治措施。僅3例（7.1%）患者接受藥物及有創(chuàng)搶救措施。

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，如果一個(gè)國(guó)家60歲以上的人口占總?cè)丝跀?shù)量的10%，或者這個(gè)國(guó)家的65歲以上的人口占總?cè)丝跀?shù)量的7%，那么這個(gè)國(guó)家就將面臨人口老齡化的問題?！吨袊?guó)人口展望(2018)》中指出我國(guó)2017年統(tǒng)計(jì)結(jié)果為的1.6億(占總?cè)丝跀?shù)的11.4%),預(yù)期到2033年會(huì)上升超過3億(21%)[2]。面臨老齡化現(xiàn)狀，如何提高老年患者疾病救治率、合理分配有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源、開展緩和醫(yī)療相關(guān)工作，顯得尤為重要。該研究回顧性分析該院老年醫(yī)學(xué)科老年病死病例的臨床資料，了解老年病死患者不同性別、不同年齡、不同季節(jié)分布特點(diǎn)及主要病死原因，并對(duì)緩和醫(yī)療知曉率、臨終救治方式、是否有生前預(yù)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

該研究發(fā)現(xiàn)60歲及以上老年住院病死患者平均年齡81.5歲，病死例數(shù)最多的年齡段為80～89歲，故應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此年齡段老年患者的疾病管理，提高救治率、降低率。該研究結(jié)果顯示病死平均年齡和病死率并無性別差異；春夏秋冬各季節(jié)病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。導(dǎo)致該科老年住院患者死亡前3位疾病為惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)感染疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病。這與張妮等[3]對(duì)80歲及以上老年人疾病譜及死亡原因分析結(jié)果相一致，其研究顯示80歲以上高齡患者的前3位病死原因分別為惡性腫瘤、感染性疾病和心血管疾病。也有研究報(bào)道[4]，某醫(yī)院60歲以上老年人群近7年內(nèi)前4位死因依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤和消化系統(tǒng)疾病,男性和女性死因順位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊瑦盒阅[瘤、呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病為老年患者主要死因。現(xiàn)今對(duì)晚期腫瘤尚缺少根治手段，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍為腫瘤疾病防治關(guān)鍵[5-6]。大多數(shù)老年患者具有心腦血管疾病眾多危險(xiǎn)因素，隨著近年來老年患者個(gè)人保健意識(shí)增強(qiáng)、心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防治療加強(qiáng)、卒中和胸痛中心建設(shè)，及經(jīng)皮動(dòng)脈介入治療等手術(shù)技術(shù)的提高，提高了心腦血管疾病的救治率[7-9]。老年人免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、慢性基礎(chǔ)疾病多，尤其是長(zhǎng)期臥床患者，肺部感染發(fā)生率較高；且容易引起感染性休克及多臟器功能衰竭，甚至病死[10]。故老年人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)、接種流感疫苗、有呼吸道癥狀及時(shí)救治。

1990年WHO首次提出緩和醫(yī)療的定義，并于2002年將定義修改為：緩和醫(yī)療是一種通過早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會(huì)和精神困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的患者及其家屬生活質(zhì)量的一種方法。緩和醫(yī)療覆蓋了疾病整個(gè)周期，臨終關(guān)懷是其一部分[11]。緩和醫(yī)療對(duì)于罹患共病,失能,處于疾病末期、生存期有限的老年患者來說不可或缺[12]。生前預(yù)囑指人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的一份關(guān)于在不可治愈疾病或臨終時(shí)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理措施選擇的指示性文件，其目的在于通過自主選擇實(shí)現(xiàn)生命的尊嚴(yán)，提高臨終階段的生活質(zhì)量[13]。該研究中通過醫(yī)護(hù)人員宣教，患者或家屬對(duì)緩和醫(yī)療知曉率從11.9%升至85.7%，為患者或家屬理性選擇臨終救治方式奠定基礎(chǔ)。在臨終救治方面，4.8%患者通過生前預(yù)囑自主選擇臨終階段的救助方式，92.9%患者放棄有創(chuàng)救治措施、以緩解痛苦為主。但在工作中也存在許多問題和困難，如一方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)這方面知識(shí)的缺乏；另一方面，很多家屬要求醫(yī)生向患者隱瞞病情[14]，更多的治療決策都是由家屬?zèng)Q定并未詢問患者本人的意愿；還有患者疾病嚴(yán)重、已進(jìn)展至終末期，對(duì)生前預(yù)囑及救助方式無能力抉擇。需要進(jìn)一步探索適合中國(guó)國(guó)情和文化背景的病情告知方式和生前預(yù)囑方案,最終達(dá)到改善患者治療預(yù)后和生命質(zhì)量的目的[15]。在今后工作中，需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員緩和醫(yī)療方面知識(shí)培訓(xùn)，提高患者及家屬知曉率，在患有嚴(yán)重疾病尚未進(jìn)展至終末期時(shí)早期介入。

綜上所述，老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)關(guān)注高齡老人健康管理、加強(qiáng)疾病防治工作，尊重患者及家屬意愿、做好緩和醫(yī)療。