凌愛軍，何繼華

江蘇省鹽城市大豐同仁醫(yī)院骨科，江蘇鹽城224100

受到交通事業(yè)發(fā)展、人們活動范圍增加的影響，骨折的發(fā)生率逐漸升高，踝關(guān)節(jié)作為人體重要活動關(guān)節(jié)，成為發(fā)生骨折的常見部位[1]。踝關(guān)節(jié)骨折是人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度較高的一個關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度直接關(guān)系著行走姿勢、步態(tài)。踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后若沒有得到有效治療，踝關(guān)節(jié)的功能、解剖結(jié)構(gòu)無法恢復(fù)正常，會直接導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受損，容易表現(xiàn)出多種不良情況，患者生活及工作都會受到嚴(yán)重影響[2-3]。臨床對于踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法，有保守療法與手術(shù)療法兩種，為了論證手術(shù)療法的效果，該研究選取2017年1月—2019年12月71例患者進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)將71例踝關(guān)節(jié)骨折患者分為兩組，手術(shù)組36例，男21例，女15例；年齡31～75歲，平均年齡（68.28±5.36）歲；Weber-Denis分型A型有11例，B型有18例，C型有7例。手法組35例，男20例，女15例；年齡33～73歲，平均年齡（68.59±5.14）歲；Weber-Denis分型A型有10例，B型有20例，C型有5例。兩組患者年齡、性別、骨折分型等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查證實為踝關(guān)節(jié)骨折；②X線檢查顯示踝關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)改變，骨折部位骨皮質(zhì)出現(xiàn)不連續(xù)性改變；③未接受過相關(guān)治療；④年齡≥18歲；⑤患者簽署知情同意書，獲得倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折；②合并復(fù)合傷；③合并心腦肝腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④以往有踝關(guān)節(jié)骨折史；⑤合并骨質(zhì)疏松癥。

1.2 方法

手法組接受非手術(shù)保守治療，治療選擇手法復(fù)位方法，醫(yī)生將患者內(nèi)外踝握緊，持續(xù)牽引患肢，與受傷方向逆向行復(fù)位，并視骨折情況行前足外翻或內(nèi)翻處理，需實現(xiàn)外踝達(dá)到解剖復(fù)位、下脛腓聯(lián)合分離完全復(fù)位、內(nèi)踝關(guān)節(jié)面?zhèn)绕べ|(zhì)解剖復(fù)位、后踝移位<1 mm。復(fù)位完成后經(jīng)CT檢查確定滿足預(yù)期效果后利用石膏給予固定，5～7周后拆除石膏。

手術(shù)組接受手術(shù)治療，均實施硬膜外麻醉，其中外踝骨折患者以外踝尖為中心做一個弧形切口，A型患者實施克氏針或松質(zhì)骨加壓螺釘張力帶內(nèi)固定治療，B型與C型患者實施純鈦金屬板和螺釘內(nèi)固定治療。如果患者合并出現(xiàn)脛腓前韌帶損傷，則在固定好外踝后實施韌帶修補(bǔ)。內(nèi)踝骨折患者以內(nèi)踝尖為中心做一個弧形切口，對骨膜行最小范圍的剝離，當(dāng)可以看到骨折線后行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻處理，復(fù)位骨折，選擇巾鉗進(jìn)行暫時性固定，在前、后分別順著內(nèi)踝關(guān)節(jié)面方向?qū)?～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘平行置入。對于粉碎性骨折患者，依照其骨折情況增加使用張力帶。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組踝關(guān)節(jié)功能：利用美國足踝外科學(xué)會AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）在術(shù)后3個月進(jìn)行評價，評價項目包括9項，疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線。量表總分100分，得分不足50分表明踝關(guān)節(jié)功能差，50～74分為可，75～89分為良，90～100分為優(yōu)；②比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、螺釘斷裂、畸形愈合的情況。③比較兩組治療有效率：痊愈：術(shù)后3個月后關(guān)節(jié)無疼痛感，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正?；蚬钦矍盃顟B(tài)，骨折部位無畸形與紅腫表現(xiàn)，X線機(jī)復(fù)查顯示骨折達(dá)解剖復(fù)位，踝穴無異常，未出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎；顯效：術(shù)后3個月后患者踝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前提升超過80%，但骨折部位有輕微的疼痛感及紅腫表現(xiàn)，X線機(jī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙稍有增寬；好轉(zhuǎn)：術(shù)后3個月后患者踝關(guān)節(jié)有比較明顯的腫脹，且疼痛感較明顯，但仍可負(fù)重行走，X線機(jī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)外踝向外發(fā)生1～2 mm的移位；無效：術(shù)后3個月后患者負(fù)重有劇烈疼痛感，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，X線機(jī)復(fù)查顯示外踝外移超過2 mm，且踝穴不對稱。治療有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗，計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能

手術(shù)組接受手術(shù)治療后3個月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為86.11%，手法組接受保守治療后3個月踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為65.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]Table 1 Comparison of ankle joint function between the two groups at 3 months after operation[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)

手術(shù)組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%，明顯低于手法組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率31.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups after treatment[n(%)]

2.3 治療有效率

手術(shù)組治療后有效率為88.89%，明顯高于手法組治療后有效率68.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療有效率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the total effective rate of treatment between the two groups[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)的組成部分包括脛骨、腓骨下端、距骨，是一類屈戊關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)之間有緊密結(jié)合，動力方向主要是屈深，主要功能是負(fù)重[4]。踝關(guān)節(jié)的負(fù)重形式為將人的重力從垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面，其承受著全身重量，因此對關(guān)節(jié)的靈活度、穩(wěn)定性均有較高要求[5]。

對于踝關(guān)節(jié)骨折的治療，從往至今關(guān)于其的認(rèn)識從簡單逐漸復(fù)雜，具體應(yīng)該如何選擇治療方法、選擇何種治療方法最有效一直缺乏統(tǒng)一結(jié)論。一些研究認(rèn)為手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的效果要優(yōu)于手法復(fù)位[6-7]，研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的絕對適應(yīng)癥為骨折有一處或更多，或合并韌帶損傷者，應(yīng)該及時接受手術(shù)治療。但也有研究提出相反意見，一些研究進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方法與保守方法的遠(yuǎn)期恢復(fù)差異并不大，研究認(rèn)為雖然手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能可較手法復(fù)位恢復(fù)更迅速，但手術(shù)存在創(chuàng)傷，術(shù)后會有內(nèi)固定物感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。一項針對踝關(guān)節(jié)骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，Denis A骨折、Denis B中外踝遠(yuǎn)端骨折線在踝關(guān)節(jié)下雙踝、三踝骨折的患者接受手法治療或手術(shù)治療的療效差異并不大。以往對于踝關(guān)節(jié)骨折的治療多選擇手法復(fù)位方法，不過臨床實踐顯示手法下一些骨折無法做到解剖復(fù)位，部分可能在復(fù)位后維持難度大，一些患者可能出現(xiàn)踝穴變形、下脛腓聯(lián)合分離，導(dǎo)致受傷后的踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形改變，腫脹會持續(xù)較長時間，疼痛感明顯[8-9]。當(dāng)前手術(shù)方法在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用逐漸增加，手術(shù)切開內(nèi)固定方法可幫助患踝關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)正常解剖解剖，且解剖復(fù)位后維持的時間也明顯延長[10]。研究建議應(yīng)該根據(jù)臨床患者具體骨折情況合理選擇治療方法，而不需要特意強(qiáng)調(diào)不同治療方法會影響患者的預(yù)后[11-12]。但值得肯定的是，不管選擇手術(shù)方法還是手法復(fù)位，都必須確保醫(yī)生操作熟練，準(zhǔn)確完成每一項操作，最大程度發(fā)揮所選擇方法的效果。

該研究手術(shù)組通過接受手術(shù)方法治療，顯示總有效率為88.89%，3個月后患者踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為86.11%，較接受保守治療的手法組68.57%、65.71%均明顯更高（P<0.05），類似研究[13]顯示，研究組踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為97.44%，明顯高于手法組74.36%（P<0.05），該研究結(jié)果與之存在一致性，提示相較于保守方法治療，選擇手術(shù)治療可更有效減輕癥狀，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，獲得更好的臨床療效，但該研究在具體結(jié)果上略低，分析與納入對象、評價方法差異有關(guān)。此外該研究手術(shù)組治療后不良情況發(fā)生率為11.11%，較手法組發(fā)生率31.43%明顯更低（P<0.05），類似研究[14]顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%，明顯低于B組并發(fā)癥發(fā)生率48.1%（P<0.05），與該研究結(jié)果一致，表明手術(shù)治療的安全性要明顯優(yōu)于保守治療方法，可保證更好的遠(yuǎn)期效果，但該研究并發(fā)癥結(jié)果整體略低，分析是由于觀察并發(fā)癥發(fā)生的時間期限不同，納入對象本身存在差異。

綜上所述，對踝關(guān)節(jié)骨折患者實施手術(shù)治療可更明顯提升踝關(guān)節(jié)功能，減少治療不良情況出現(xiàn)，有更好的總有效率。雖然該研究證實了手術(shù)方法治療踝關(guān)節(jié)骨折的良好價值，但由于該研究納入對象較少，納入對象囊括度較低，術(shù)后隨訪時間較短，所得的結(jié)果缺乏足夠代表性，無法證實手術(shù)治療完全優(yōu)于手法治療，需要在往后進(jìn)行更深入的研究，以獲得更科學(xué)的結(jié)果，切實指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)骨折治療的開展。