何繼華

鹽城大豐同仁醫(yī)院足踝外科，江蘇大豐224100

脛骨Pilon骨折也稱脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折，是指由高速縱向壓力引起的脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎性骨折與脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折片朝四周暴裂，常伴隨關(guān)節(jié)面壓縮與脛骨下端粉碎[1]。脛骨Pilon骨折作為一種特殊的骨折類型，約占脛骨骨折的10%，如處理不及時(shí)，則易加重關(guān)節(jié)軟骨損傷，出現(xiàn)力量減弱、活動(dòng)疼痛等多種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加了患者的殘疾幾率[2]。因此，為減少該疾病給患者生活、工作帶來的不良影響，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)對改善脛骨Pilon骨折患者手術(shù)療效具有重要意義[3]。該文以隨機(jī)分組法研究該院在2016年12月—2019年12月接收的52例脛骨Pilon骨折患者，選擇不同的手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)分析手術(shù)時(shí)間對脛骨Pilon骨折手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機(jī)分組法研究該院接收的52例脛骨Pilon骨折患者，病發(fā)后3～7 d后，接受切口復(fù)位植骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療患者為對照組（26例），病發(fā)后7～14 d后，接受分步延期開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者為觀察組（26例）。對照組（n=26）：按病因分，高空墜落傷11例、重物砸擊4例、交通意外11例；男16例、女10例；年齡25～69歲，平均年齡（43.6±2.5）歲；按骨折分型分，I型骨折9例、II型骨折11例、III型骨折6例；按骨折類型分，開放性8例、閉合性18例。觀察組（n=26）:按病因分，高空墜落傷8例、重物砸擊9例、交通意外9例；男17例、女9例；年齡27～74歲，平均年齡（44.5±3.6）歲；按骨折分型分，I型骨折10例、II型骨折9例、III型骨折7例；按骨折類型分，開放性11例、閉合性15例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比分析?；颊?、家屬及倫理委員會(huì)均同意該次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均接受X線片、CT等檢查，并確診為脛骨Pilon骨折；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有認(rèn)知障礙、臟器功能異常、凝血功能障礙及精神類疾病患者；存在代謝紊亂及手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

1.2.1 切口復(fù)位植骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù) 對照組患者在病發(fā)后3～7 d接受治療，開放性骨折患者，術(shù)前接受消毒、清理創(chuàng)口等常規(guī)操作，當(dāng)患者存在腓骨骨折情況時(shí)，取患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，行手術(shù)切口，待完成腓骨復(fù)位后，用管狀鋼板予以固定，在脛骨下作切口，并行至踝關(guān)節(jié)下方，使兩切口距離超過8 cm，并暴露脛骨骨折組織，在直視狀態(tài)下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位與修整。對于大型骨折組織，使用克氏針予以有效固定，在修復(fù)脛骨下端關(guān)節(jié)組織時(shí)，先將骨鑿插入患者關(guān)節(jié)，再對整體進(jìn)行修復(fù)。以患者實(shí)際情況為依據(jù)，挑選適宜的鋼板對患者脛骨下段進(jìn)行固定。使用3～5顆螺釘固定患者骨折近端，再用螺釘固定患者大型骨片，在透視下進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，隨后縫合切口。閉合性骨折患者，如果其踝關(guān)節(jié)存在腫脹情況，仍可采用上述方法，II型、III型骨折患者可接受植骨。

1.2.2 分步延期開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 觀察組患者在病發(fā)后7～14 d給予治療，其中開放性骨折患者可采用對照組方法，閉合性骨折患者，如果存在踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，伴隨水皰，則需抬高患肢，并對跟骨進(jìn)行牽引，并給予125 mL甘露醇的靜脈滴注，2次/d。按患者病情，可每日酌情給予200 mL紅花注射液靜脈滴注，持續(xù)觀察患者皮膚溫度，待腫脹消除、水皰愈合后，再接受開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

兩組患者手術(shù)完成后，均用石膏托加以固定，為避免發(fā)生感染，可適當(dāng)使用抗生素。為防止患者踝關(guān)節(jié)發(fā)生僵直問題，促進(jìn)患者脛距關(guān)節(jié)面軟骨營養(yǎng)、修復(fù)及塑形，建議患者接受踝關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)詢問患者淺表感染、創(chuàng)口裂開及骨髓炎等骨折愈合狀況，同時(shí)登記骨折愈合時(shí)間；患者術(shù)后6個(gè)月接受X線片檢查，療效分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效3種等級，治愈是指X線片檢查患者骨折部位已愈合，肢體功能與活動(dòng)范圍已基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)是指患者經(jīng)X線片檢查，肢體功能與活動(dòng)范圍有所改善；無效是指患者經(jīng)X線片檢查，骨折雖已基本愈合，但肢體功能與活動(dòng)范圍并未得到明顯改善。使用Hss肢體功能評分評估患者肢體功能情況，分值越高，表示患者肢體功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合狀況

觀察組骨折愈合時(shí)間（15.6±2.6）周、傷口愈合存在問題1例，明顯少于對照組（18.6±3.4）周和6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.265，χ2=4.772，P<0.05），見表1。

表1 患者組間骨折愈合狀況對比Table 1 Comparison of fracture healing between patient groups

2.2 評估患者臨床療效

觀察組病情好轉(zhuǎn)、治愈患者22（92.3%），高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.223，P＞0.05），見表2。

表2 患者組間臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between patient groups[n(%)]

2.3 評估患者下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評分

觀察組術(shù)前下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評分（36.2±4.3）分，無異于對照組的（35.6±4.5）分（t=0.745，P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月，下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評分（85.8±5.6）分，優(yōu)于對照組的（70.9±4.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.142，P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折是一種由間接或直接暴力引起的一種脛骨關(guān)節(jié)面粉碎性骨折與脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，多是由高空墜落、交通意外等事件引起的，患者足部先著地，隨后再朝側(cè)方倒下，力是由足部沿脛骨向上傳導(dǎo)的，受側(cè)方倒地產(chǎn)生的巨大扭轉(zhuǎn)力影響，使患者脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生塌陷骨折[4-5]。脛骨Pilon骨折作為一種臨床治療難度較高的骨折疾病，是以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為特點(diǎn)的，其治療重點(diǎn)在于修復(fù)并有效保留患者踝關(guān)節(jié)面正常的生理解剖關(guān)系，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的早期功能康復(fù)訓(xùn)練[6]。臨床治療脛骨Pilon骨折常采取的方式就是手術(shù)手段，但其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對脛骨Pilon骨折患者手術(shù)療效具有重要意義[7]。

臨床治療患者脛骨Pilon骨折，存在多種行之有效的方法，如復(fù)位法、固定法等。由于患者小腿遠(yuǎn)端血液循環(huán)與皮膚彈性相對較差，皮下組織不僅致密，還很薄，導(dǎo)致患者在發(fā)生脛骨Pilon骨折時(shí)，多伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，使患者肢體發(fā)生高度腫脹，如對患者進(jìn)行及時(shí)固定，則會(huì)加重患者軟組織損傷，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量存在不利影響[8-9]。因此，淺表感染等皮膚、軟組織并發(fā)癥是導(dǎo)致脛骨Pilon骨折患者術(shù)后療效不佳的主要影響因素。所以，適當(dāng)延遲脛骨Pilon骨折患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，待患者皮膚與軟組織恢復(fù)后，再接受骨折手術(shù)，既能減少患者皮膚及軟組織術(shù)后并發(fā)癥，又不影響骨折的愈合效果，大幅度降低了患者術(shù)后皮膚、軟組織愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。用石膏對患者患肢進(jìn)行固定，讓患者抬高患肢，同時(shí)，為預(yù)防感染給予一定抗生素治療，在配合消腫與脫水等對癥治療后，觀察患者7～14 d后，按患者局部軟組織及全身狀況，給予切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者術(shù)后康復(fù)效果極佳，降低了患者皮膚及軟組織的感染、壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

該文選擇52例脛骨Pilon骨折患者，采用對患者全身狀態(tài)影響小的方法，使患者皮膚、軟組織與全身狀況得到有效恢復(fù)后，再選擇行之有效的內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果證明，觀察組骨折愈合時(shí)間（15.6±2.6）周，明顯少于對照組（18.6±3.4）周（P<0.05）；觀察組傷口愈合存在問題1例，明顯少于對照組的6例（P<0.05）。這與周志成[13]的研究結(jié)果“B組患者術(shù)后傷口愈合出現(xiàn)問題者共2例，低于A組的8例（P<0.05）”相一致。觀察組病情好轉(zhuǎn)、治愈患者22（92.3%），高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月，下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評分（85.8±5.6）分，優(yōu)于對照組的（70.9±4.6）分（P<0.05）。這與劉寶印[14]的研究結(jié)果“鎖定鋼板組經(jīng)治療，肢體功能評分為（85.34±5.23）分，高于對照組的（70.25±4.27）分（P<0.05）”相符合。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者的手術(shù)時(shí)機(jī)對患者的術(shù)后愈合效果與病情好轉(zhuǎn)具有重要作用，為提升脛骨Pilon骨折患者的術(shù)后整體效果，可適當(dāng)選擇分步延期開放復(fù)位固定療法。