趙艷梅，姚榮芳，韋京福

云南省紅河州第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科,云南個(gè)舊661000

血管鈣化以及軟組織鈣化是終末期腎臟病患者最主要的并發(fā)癥，該疾病可增加患者心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)心臟功能產(chǎn)生損害，并與腎病互為影響，進(jìn)一步加重患者病情。根據(jù)相關(guān)的調(diào)查結(jié)果顯示。利用電子數(shù)據(jù)的檢測(cè)方法，其中有2/3以上的透析患者都會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣硬化，而有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)合并心臟瓣膜鈣化等情況。通過(guò)維持性血液透析患者瓣膜鈣化是判斷動(dòng)脈粥樣硬化的最重要因素，不僅能夠預(yù)測(cè)透析后患者心血管疾病發(fā)生的概率，而且也會(huì)影響心臟介入治療的預(yù)后效果。在透析患者中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子會(huì)顯著升高，而且會(huì)與患者的鈣磷代謝具有非常緊密的聯(lián)系，該文選擇該院2018年3—11月收治的152例透析患者，對(duì)心臟瓣膜鈣化狀況的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究的152例患者為該院在透患者，透齡≥3個(gè)月，其中男性87例，女性65例；年齡19～79歲。根據(jù)患者的心臟超聲檢查將患者分為鈣化組（69例）和非鈣化組（83例）。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均知悉此次研究的目的和意義，并簽署知情同意書(shū)，該研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟彩超檢查排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎等所致的心臟瓣膜鈣化患者。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

收集入組的152例在透患者的心臟彩超相應(yīng)指標(biāo)及一般病歷資料（包括性別、年齡、透齡、體重指數(shù)、血壓、吸煙、糖尿病病史、血色素、血漿白蛋白、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、尿酸、血肌酐鈣磷及全段甲狀旁腺激素（iPTH）等指標(biāo)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及輸機(jī)，根據(jù)超聲結(jié)果將患者分為鈣化組和非鈣化組，比較兩組的臨床情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用多因素Logistic回歸分析相關(guān)資料與患者心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

該研究中152例患者原發(fā)病情況：慢性腎炎56例，高血壓腎病46例，糖尿病腎病31例，梗阻性腎病10例，痛風(fēng)性腎病3例，狼瘡性腎炎2例，紫癜性腎炎1例，多發(fā)性肌炎1例，泌尿系腫瘤2例。鈣化組69例，占45.39%，非鈣化組83例，占54.60%，兩組性別、吸煙史、體重指數(shù)、透齡、透析前血壓(收縮壓、舒張壓)、KT/V比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組患者年齡、是否患糖尿病等一般資料數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表2 鈣化組與非鈣化組一般資料比較[n(%)]Table 2 Comparison of general information between calcification group and non-calcification group[n(%)]

2.2 生化指標(biāo)

鈣化組血校正鈣、甘油三酯明顯高于非鈣化組(P＞0.05)；鈣化組血磷低于非鈣化組(P＞0.05)；鈣化組甲狀旁腺激素激素、血堿性磷酸酶高于非鈣化組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)；鈣化組血漿白蛋白、尿素氮、肌酐、血色素、尿酸、血膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 心臟彩超相關(guān)指標(biāo)

鈣化組69例患者，鈣化發(fā)生率為45.39%，其中單純二尖瓣鈣化4例，占5.80%，單純主動(dòng)脈瓣鈣化50例，占72.46%，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣聯(lián)合鈣化有15例，占21.74%，未發(fā)現(xiàn)三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣鈣化病例。鈣化組室間隔厚度(IVST)明顯高于非鈣化組(P＞0.05)。鈣化組及非鈣化組左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室后壁厚度(PWT)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮期容積（LVFS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表1 鈣化組與非鈣化組一般資料比較（x±s）Table 1 Comparison of general data between calcification group and non-calcification group（x±s）

表3 鈣化組與非鈣化組生化指標(biāo)的比較（x±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes between calcification group and non-calcification group（x±s）

表4 兩組患者心臟彩超相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）Table 4 Comparison of related indicators of cardiac color Doppler ultrasound in the two groups（x±s）

2.4 多因素Logistic回歸分析心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素

應(yīng)用多因素Logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示年齡是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

3 討論

終末期腎臟病維持透析患者心臟瓣膜鈣化與患者心血管病的病死率有明顯的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率達(dá)24.2%～38.4%[1-2]，患者心臟瓣膜鈣化以主動(dòng)脈瓣鈣化最為多見(jiàn)（發(fā)生率為28%～55%），二尖瓣鈣化次之（發(fā)生率為10%～40%），三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣鈣化少見(jiàn)。該研究中，心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為45.39%，其中單純主動(dòng)脈瓣鈣化占72.46%，單純二尖瓣鈣化占5.80%，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣聯(lián)合鈣化占21.74%，未發(fā)現(xiàn)三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣鈣化病例。該研究，心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率明顯高于報(bào)道。維持性血液透析患者瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素包括年齡、透析齡、微炎癥狀態(tài)、脂代謝異常、骨礦物質(zhì)代謝異常等。目前年齡是透析患者心血管系統(tǒng)鈣化發(fā)生、發(fā)展公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素，但是其他影響因素（血糖、透齡、性別、全段甲狀旁腺激素、血清磷水平、感染因素、高血脂等）對(duì)心血管系統(tǒng)鈣化的影響還未達(dá)成共識(shí)。

表5 Logistic回歸分析心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素Table 5 Logistic regression analysis of risk factors related to heart valve calcification

該研究中鈣化組年齡較非鈣化組大，經(jīng)Logistic回歸分析顯示年齡是心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素。姜晨[3]選擇2012年1月—2018年6月于吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科行腹膜透析置管術(shù)的腹膜透析患者,所有患者置管時(shí)間間隔至少3個(gè)月分別行心臟彩超檢查,根據(jù)置管時(shí)是否存在心臟瓣膜鈣化分為基線下鈣化組與非鈣化組。結(jié)果顯示與非鈣化組比較,基線下鈣化組患者的年齡（57.45±10.11）歲較大，而白蛋白（33.39±6.43）g/L較低(P<0.05)。該研究結(jié)果則指出鈣化組患者年齡（62.87±10.87）歲，尿素氮（22.27±11.92）mmol/L，白蛋白（38.12±5.13）g/L。其研究與該文的研究結(jié)果相近，但有一定數(shù)據(jù)差異，可能和病例數(shù)差異相關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示年齡、尿素氮與基線下心臟瓣膜鈣化獨(dú)立正相關(guān),而白蛋白與基線下心臟瓣膜鈣化獨(dú)立負(fù)相關(guān)。該研究中維持性血液透析患者鈣化組糖尿病患者占24.6%，非鈣化組糖尿病患者占15.7%，與相關(guān)研究相符。有研究顯示糖尿病腎功能衰竭患者比非糖尿病腎功能衰竭患者有更低的25（OH）D水平，且糖尿病患者存在更嚴(yán)重的微炎癥狀態(tài)，這些都是加重心血管鈣化的原因，故臨床應(yīng)該重視和早期處理糖尿病腎功能衰竭患者的微炎癥狀態(tài)及低25（OH）D水平來(lái)預(yù)防心血管鈣化。在血脂與心臟瓣膜鈣化的相關(guān)研究中，國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]研究顯示，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白是心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素。該研究中鈣化組與非鈣化組膽固醇、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組甘油三酯指標(biāo)比較，鈣化組高于非鈣化組。高脂血癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，使透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加，所以臨床對(duì)維持性血液透析患者血脂的監(jiān)測(cè)及管理至關(guān)重要。

研究證實(shí)[5]，鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)能促進(jìn)心血管系統(tǒng)鈣化，是終末期腎臟病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究中，鈣化組與非鈣化組比較，鈣化組血鈣水平、使用α-D3和鈣劑高于非鈣化組,但在透析齡、性別、甲狀旁腺激素水平鈣化組與非鈣化組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且鈣化組血磷明顯低于非鈣化組，故嚴(yán)格掌握鈣劑、α-D3的使用指南，維持血鈣在目標(biāo)范圍內(nèi)有助于預(yù)防心臟瓣膜鈣化的發(fā)生，此外，鈣化組血磷低于非鈣化組，兩組iPTH也無(wú)明顯差異性，提示心臟瓣膜鈣化不只與鈣磷及甲狀旁腺激素等因素有關(guān)。有研究顯示慢性腎功能衰竭患者心血管鈣化與營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥等密切相關(guān)，此外還有許多關(guān)于成纖維因子23、血骨橋蛋白(OPN)及非活性基質(zhì)Gla蛋白（ucMGP）等與心臟瓣膜鈣化的相關(guān)性進(jìn)行研究，在此，因條件限制，未能做上述指標(biāo)的研究。

相關(guān)分析顯示，心臟瓣膜鈣化程度重的患者，心功能往往較差，不少患者因此發(fā)生心力衰竭。該研究中152例患者，通過(guò)心臟彩超評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)并進(jìn)行比較，鈣化組與非鈣化組室間隔厚度(IVST)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室后壁厚度(PWT)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮期容積（LVFS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，終末期腎臟病維持性血液透析治療患者左室肥厚（LVH）的發(fā)病率高達(dá)71%。其研究中通過(guò)對(duì)152例患者左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）評(píng)估發(fā)現(xiàn)LVH 96例，發(fā)病率約為63.16%，其中鈣化組46例（占鈣化組的66.67%），非鈣化組50例（占非鈣化組的60.24%），兩組左心室心肌質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LVH是導(dǎo)致維持性血液透析患者心律失常、心功能衰竭及心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。因此，通過(guò)心臟彩超檢查早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)改變，有利于防治維持性血液透析患者心力衰竭，降低心血管發(fā)生率，提高患者透析生存率[8]。

綜上所述，維持性血液透析患者心瓣膜鈣化是一個(gè)多因素參與的病理過(guò)程，該研究結(jié)果顯示年齡、血鈣、使用α-D3及鈣劑、甘油三酯與心臟瓣膜鈣化有一定關(guān)系，其中年齡是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究因條件有限，未對(duì)成纖維因子23、CRP及血骨橋蛋白(OPN)及非活性基質(zhì)Gla蛋白（ucMGP）等與心臟瓣膜鈣化的相關(guān)性進(jìn)行研究。