唐惠君

江陰市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇江陰214400

ICU感染性休克屬于臨床十分常見的急危重癥，主要是患者免疫系統(tǒng)被病原菌及毒素入侵且激活，從而產(chǎn)生了各種細(xì)胞因子及內(nèi)源性炎癥物質(zhì)，觸發(fā)全身免疫反應(yīng)，對(duì)患者組織器官造成破壞，最終出現(xiàn)代謝紊亂、多臟器衰竭的情況，而休克就是最為主要的癥狀[1]。該疾病的病死率可達(dá)到30%～55%，因此，對(duì)患者及時(shí)采取有效的救治，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。相關(guān)研究顯示[2]，血清降鈣素原、B型尿鈉肽在診斷和評(píng)估感染性休克療效中具有可靠的價(jià)值。因此，此兩種指標(biāo)也成為研究的重點(diǎn)，為進(jìn)一步探討ICU感染性休克患者體液復(fù)蘇治療前后對(duì)患者進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）與B型尿鈉肽（BNP）檢測(cè)的價(jià)值，該文將2018年2月—2020年2月期間接收的130例感染性休克患者納入研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU接收的130例感染性休克患者，通過對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，男性80例，女性50例；年齡45～86歲，平均（65.4±6.35）歲；感染性休克引起的因素：重癥肺炎導(dǎo)致40例、腹瀉感染導(dǎo)致20例、術(shù)后感染引起20例、燒傷后感染16例、重癥急性胰腺炎導(dǎo)致4例、寄生蟲感染引起10例、車禍創(chuàng)傷感染導(dǎo)致10例、細(xì)菌性敗血癥10例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 該文納入的病例均符合《國際全身性感染會(huì)議發(fā)布的治療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，130例患者均滿足在24 h通過液體復(fù)蘇治療或者聯(lián)合使用多巴胺、去甲腎上腺素，最終存活的條件。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意并簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 以往伴有嚴(yán)重高血壓的患者排除；具有嚴(yán)重心臟疾病的患者排除；排除急慢性腎臟衰竭的患者，排除妊娠期女性及兒童病例。

1.3 方法

1.3.1 體液復(fù)蘇130例患者在治療前均進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈置管，然后常規(guī)對(duì)患者每小時(shí)的尿量、心率、血壓、血氧飽和度、肝腎功能及血?dú)夥治龅冗M(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)根據(jù)患者的原發(fā)疾病給予廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。

該次體液復(fù)蘇根據(jù)《國際膿毒性休克治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，將該次患者治療目標(biāo)設(shè)置為CVP（中心靜脈壓）8～12 mmHg，MAP（平均動(dòng)脈壓）在65 mmHg以上，復(fù)蘇的液體中的膠體和晶體比率為1.0∶1.5；具體復(fù)蘇方案：患者在確診后的1 h內(nèi)將500 mL的林格液，250 mL 5%的人血清蛋白輸入，其輸入的速度晶體為500～1 000 mL/h，膠體300～500 mL/h，當(dāng)患者的中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg時(shí)需要評(píng)估平均動(dòng)脈壓是否達(dá)標(biāo)，如果沒有達(dá)標(biāo)，需要考慮聯(lián)合多巴胺或者去甲腎上腺素，同時(shí)調(diào)整藥物劑量和輸液速度，直至患者復(fù)蘇治療24 h，如果達(dá)標(biāo)那么繼續(xù)輸液至完成即可。

1.3.2 治療前后需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)130例患者均進(jìn)行血?dú)夥治觯涗汸aCO2、PaO2及pH值，監(jiān)測(cè)患者的血生化指標(biāo)，記錄累計(jì)24 h內(nèi)的液體總量及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間，此外，治療前后進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）與B型尿鈉肽（BNP）的檢測(cè)。

1.4 標(biāo)本的檢測(cè)

體液復(fù)蘇治療前后均抽取患者空腹靜脈血約5 mL，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）與B型尿鈉肽（BNP）的檢測(cè)。在羅氏流水線上以電化學(xué)發(fā)光法對(duì)血清B型尿鈉肽進(jìn)行檢測(cè)，正常值450 pg/mL?；瘜W(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清PCT檢測(cè)，正常值<0.5 ng/mL，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 130例患者經(jīng)體液復(fù)蘇治療達(dá)標(biāo)的情況分析

該文納入的130例患者經(jīng)體液復(fù)蘇治療過程中，有63例患者僅采取液體復(fù)蘇即可達(dá)標(biāo)，67例患者需要配合去甲腎上腺素或多巴胺加入復(fù)蘇才達(dá)標(biāo)，130例患者在24 h內(nèi)的復(fù)蘇體液量平均（7 920.43±1 137.32）mL，平均復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間（18.37±2.64）h。

2.2 治療前后相關(guān)指標(biāo)水平比較

治療前后患者的氧分壓及二氧化碳分壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后患者pH值、Na+、CI-、PCT、BNP與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。2.3 PCT與BNP與體液復(fù)蘇治療量之間的相關(guān)性分析

復(fù)蘇24 h患者血清PCT水平與復(fù)蘇液體總量之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.934，P<0.05）；而BNP水平與之無明顯相關(guān)（r=0.023，P＞0.05），見圖1。

3 討論

對(duì)于感染性休克的治療，隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)了很多的改變，從2004年至今治療指南不斷更新，不過由于樣本量的關(guān)系，論證不足。相關(guān)研究顯示[5]，在2014年時(shí)，中心靜脈壓65～70 mmHg與80～85 mmHg之間比較，患者預(yù)后沒有得到明顯改善，不過目前對(duì)于感染性休克治療的目標(biāo)血壓雖然存在一定的爭議，不過已經(jīng)形成了共識(shí)，只要維持在65 mmHg以上，就是合適的治療水平，同時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整方案，尤其是高血壓患者，可適當(dāng)制定更高的MAP水平[6-7]。

對(duì)于感染性休克治療的效果如何評(píng)估是目前關(guān)注的重點(diǎn)，傳統(tǒng)的一些指標(biāo)中，例如血乳酸水平、白細(xì)胞水平及患者體溫等均不能更好地反映出患者病情的實(shí)際情況及預(yù)后效果[8]。同時(shí)，如果沒有合適的指標(biāo)評(píng)價(jià)液體治療效果，那么后期很可能在液體輸入過程中出現(xiàn)短暫的液體積累，破壞機(jī)體平衡，增加感染的幾率，最嚴(yán)重的結(jié)局導(dǎo)致患者死亡，因此，找尋合適的評(píng)估指標(biāo)十分關(guān)鍵[9]。目前，相關(guān)研究顯示[10]，近些年關(guān)于血清PCT與BNP在感染性疾病中診斷和評(píng)估中的可靠性及準(zhǔn)確性被證實(shí)均較好，其中，血清降鈣素原（PCT）屬于降鈣素蛋白質(zhì)，正常生理狀態(tài)下，PCT水平比較低，而感染性休克的患者全身均表現(xiàn)出炎癥狀態(tài)，檢測(cè)患者的血清PCT就會(huì)顯示出異常的升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與疾病的嚴(yán)重程度及病死率之間關(guān)系密切，呈現(xiàn)正相關(guān)。而文獻(xiàn)研究顯示[11]，通過體液復(fù)蘇的治療，隨著時(shí)間的延長，患者血清PCT水平呈現(xiàn)了下降的趨勢(shì)，說明，通過有效的救治，患者全身炎癥反應(yīng)得到抑制。BNP是應(yīng)用十分廣泛的心臟張力指標(biāo)，BNP的分泌與合成會(huì)受到心室張力升高的影響，從而影響心室順應(yīng)性，因此，利用血清BNP水平可以很好地判斷容量反應(yīng)性。

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)水平比較（x±s）Table 1 Comparison of relevant index levels before and after treatment(x±s)

圖1 PCT與BNP與體液復(fù)蘇治療量之間的相關(guān)性Figure 1 The correlation between PCT and BNP and the amount of fluid resuscitation treatment

該研究結(jié)果顯示，130例患者經(jīng)體液復(fù)蘇治療過程中，有63例患者僅采取液體復(fù)蘇即可達(dá)標(biāo)，67例患者需要配合去甲腎上腺素或多巴胺加入復(fù)蘇才達(dá)標(biāo)，130例患者在24 h內(nèi)的復(fù)蘇體液量平均（7 920.43±1 137.32）mL，平均復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間 （18.37±2.64）h；治療后患者pH值（7.35±0.01）、Na+（142.20±4.35）mmol/L、CI-（115.62±4.62）mmol/L、PCT水 平 （9.87±2.53）ng/mL、BNP水 平（237.43±60.34）ng/mL與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這與王迎新等人[12]的研究結(jié)果中，通過對(duì)62例感染性休克患者進(jìn)行體液復(fù)蘇治療，30例患者僅采取液體復(fù)蘇即可達(dá)標(biāo)，32例患者需要配合去甲腎上腺素或多巴胺加入復(fù)蘇才達(dá)標(biāo)，24 h內(nèi)的復(fù)蘇體液量平均（7 889.43±1 231.53）mL，平均復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間（19.27±2.51）h，治療后患者pH值（7.35±0.02）、Na+（144.2±4.35）mmol/L、CI-（118.62±4.62）mmol/L、PCT水平（9.87±2.53）ng/mL、BNP水平（404.36±60.34）ng/mL與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的結(jié)果一致，說明，體液復(fù)蘇治療過程中，對(duì)患者血清PCT及BNP監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后。此外，在輸液中也需要關(guān)注患者的pH值，以免對(duì)臟器造成不良影響。關(guān)于PCT與BNP與體液復(fù)蘇治療量之間的相關(guān)性，復(fù)蘇24 h患者血清PCT水平與復(fù)蘇液體總量之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，考慮可能是24 h累計(jì)液體比較充足，達(dá)到了最佳的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，反映了抗生素較好的治療效果，且沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，血清降鈣素原（PCT）與B型尿鈉肽（BNP）的改變水平和感染性休克患者病情之間關(guān)系密切，經(jīng)體液復(fù)蘇治療后，PCT，BNP降低，因此，兩者指標(biāo)可作為評(píng)估該疾病治療效果及預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。