高 招，趙姍姍，朱俊鴻，馬曉惠，陳 宏

臨床資料

患者，女，51 歲。因雙小腿紫癜樣丘疹、血皰、潰瘍15 d，于2017 年8 月25 日就診。15 d 前，無明顯誘因患者雙小腿出現(xiàn)多發(fā)暗紅色紫癜樣丘疹、斑丘疹、血皰，部分破潰形成潰瘍伴少量滲出，伴瘙癢及脹痛，未予治療；7 d 前雙上肢出現(xiàn)類似丘疹、丘皰疹及紅斑，發(fā)熱（最高38.4℃），偶咳黃色黏痰，于當(dāng)?shù)卦\所治療（具體用藥不詳）無效，皮損逐漸增多，癢痛癥狀加重。既往體健，平素嗜食海產(chǎn)品，否認(rèn)其他系統(tǒng)性疾病史。體格檢查：體溫37.9℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肢輕度凹陷性腫脹，未見明顯曲張靜脈。皮膚科情況：雙小腿及足背可見密集分布的黃豆至蠶豆大小暗紫紅色圓形或類圓形紫癜樣丘疹、斑丘疹及血皰，邊界清楚，質(zhì)稍硬，壓之不褪色，部分血皰破潰形成豆粒大小的糜爛面、表淺潰瘍，潰瘍底部少量膿血性分泌物，邊緣規(guī)整，部分血皰干涸，結(jié)黑色厚痂，局部壓痛，雙足踝輕度凹陷性腫脹；雙上肢可見散在分布的米粒至花生大小紅色丘疹、丘皰疹，皰液膿性（圖1a）。結(jié)膜無充血、口腔無潰瘍。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)12.02×109/L[正常值（3.5 ～9.5）×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比77.50%（40%～75%），嗜酸粒細(xì)胞百分比1.9%（0.4%～8%）；動態(tài)紅細(xì)胞沉降率30 mm/h（0 ～20 mm/h）；C 反應(yīng)蛋白123.0 mg/L（0 ～10 mg/L）；免疫球蛋白IgE 6 660.04 IU/ml（＜100 IU/ml）；抗核抗體陰性；出凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、尿糞常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、胸部X 線檢查、心電圖、雙下肢血管超聲均未見明顯異常。左下肢紫癜樣丘疹處皮損組織病理檢查示：真皮內(nèi)血管管壁增厚，部分管壁纖維蛋白樣變性，血管周圍大量嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可見紅細(xì)胞外溢（圖2）；免疫熒光陰性。診斷：復(fù)發(fā)性皮膚嗜酸粒細(xì)胞壞死性血管炎。治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg 每日1 次、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g 每8 小時(shí)1 次靜脈滴注，輔以補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣及保護(hù)胃黏膜治療；復(fù)方甘草酸苷3 片每日3 次、依巴斯汀10 mg每日1 次口服；外用夫西地酸乳膏、糠酸莫米松乳膏，復(fù)方黃柏液濕敷每日2 次。10 d 后，皮損顏色變暗，血皰干涸結(jié)痂，癢痛癥狀明顯緩解，雙下肢腫脹漸消退，發(fā)熱、咳痰癥狀基本消失。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液減量為30 mg，每日1 次靜脈滴注，停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。藥物劑量調(diào)整后，患者右大腿再次出現(xiàn)散在少量新發(fā)米粒大小紅色丘疹伴瘙癢，復(fù)查免疫球蛋白IgE 持續(xù)升高（9 510.79 U/L），遂加用雷公藤多苷2 粒每日3 次口服，無新發(fā)皮損，原有癥狀漸好轉(zhuǎn)；共治療30 d 后，患者皮損消退，遺留少量色素沉著（圖1b）。隨診2 個(gè)月，皮損無復(fù)發(fā)，甲潑尼龍減量至20 mg 每日1 次口服，雷公藤多苷減量至2 粒每日2 次口服。后患者失訪。

圖1 復(fù)發(fā)性皮膚嗜酸粒細(xì)胞壞死性血管炎患者治療前后皮損變化

圖2 復(fù)發(fā)性皮膚嗜酸粒細(xì)胞壞死性血管炎患者左下肢紫癜樣丘疹處皮損組織病理（HE 染色）

討論

復(fù)發(fā)性皮膚嗜酸粒細(xì)胞壞死性血管炎是一種罕見的嗜酸粒細(xì)胞性血管炎，國內(nèi)外僅有10 多例病例報(bào)道。Chen 等[1]于1994 年首次報(bào)告了該病。本病發(fā)病機(jī)制為嗜酸粒細(xì)胞在多種趨化因子作用下，釋放白細(xì)胞介素（IL）-5、補(bǔ)體C4 和血小板活化因子等炎癥遞質(zhì)，使血管通透性增加，從而導(dǎo)致紫癜性丘疹和血管性水腫樣的組織病變[2]。其臨床表現(xiàn)為瘙癢性紅色丘疹或紫癜樣丘疹、風(fēng)團(tuán)性斑塊，偶有環(huán)狀紅斑、水腫性損害及水皰。病程長，反復(fù)發(fā)作，一般無全身癥狀，不累及內(nèi)臟。組織病理表現(xiàn)為真皮小血管纖維蛋白樣變性、壞死，伴大量或幾乎全部嗜酸粒細(xì)胞的浸潤，無或輕微白細(xì)胞碎裂[2,3]。本例患者組織病理示血管纖維蛋白樣變性，但管壁嗜酸粒細(xì)胞浸潤不多，考慮可能與患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療有關(guān)，或因首次發(fā)病，病程較短，組織病理變化尚不典型。但結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及治療上對糖皮質(zhì)激素敏感等，基本符合復(fù)發(fā)性皮膚嗜酸粒細(xì)胞壞死性血管炎診斷。

本病需與以下疾病鑒別：①變應(yīng)性肉芽腫（Churg-Strauss 綜合征）：本例患者肺部檢查正常，無哮喘病史，外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著升高，組織病理無血管外肉芽腫表現(xiàn)，故不支持變應(yīng)性肉芽腫診斷。②嗜酸粒細(xì)胞增多性綜合征：本例患者無外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并持續(xù)6 個(gè)月以上的證據(jù)，也無心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎等臟器受累臨床表現(xiàn)，故可除外此病。③多形紅斑：雖也可表現(xiàn)為紫癜樣皮損，但本患者發(fā)病前無用藥史，組織病理學(xué)上也無角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、基底細(xì)胞液化變性、真皮淺層混合炎性細(xì)胞浸潤特點(diǎn)，故可排除[3]。本病對糖皮質(zhì)激素敏感，但減藥過程中易復(fù)發(fā)，需序貫口服糖皮質(zhì)激素，緩慢減藥[3]。本例患者在糖皮質(zhì)激素減量過程中病情有波動，聯(lián)合雷公藤多苷治療后皮損漸消退、癥狀緩解，雖然隨訪2 個(gè)月未復(fù)發(fā)，但由于失訪，是否存在復(fù)發(fā)不得而知。本病亦有學(xué)者報(bào)道聯(lián)合他克莫司、鹽酸米諾環(huán)素等治療有效[4,5]。

值得注意的是，本例患者免疫球蛋白IgE 明顯升高，皮損被控制后仍未見下降。應(yīng)考慮其否并發(fā)過敏性疾病、寄生蟲感染、IgE 型多發(fā)性骨髓瘤等疾病，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。由于本例患者自起病以來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，且白細(xì)胞總數(shù)升高，需考慮是否并發(fā)高IgE 綜合征。高IgE 綜合征[6]是一種罕見的常染色體遺傳病，其臨床特點(diǎn)為皮膚、肺部反復(fù)葡萄球菌感染、慢性濕疹及明顯IgE 增高。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院制定的HIES 評分系統(tǒng)，本例患者目前評分＜40 分，暫不能診斷此病，應(yīng)繼續(xù)觀察患者臨床癥狀變化，必要時(shí)進(jìn)行基因檢測以明確，遺憾的是患者已回原籍失訪。這也提示我們在疾病診斷過程中應(yīng)注意詳細(xì)詢問病史，密切關(guān)注檢驗(yàn)指標(biāo)變化，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作以明確診斷。