趙子東，李思彤，王 傲，馮 艷，白彥萍，崔 勇，鄭占才

臨床資料

病例1，男，63 歲。因龜頭疣狀贅生物3 個月，于2018 年3 月就診。3 個月前，患者龜頭處出現(xiàn)數(shù)個綠豆大小的肉紅色丘疹，逐漸增大并互相融合，無癢痛?；颊呒韧w健，否認冶游史，配偶患病情況不詳。皮膚科情況：冠狀溝及龜頭處可見直徑約3.5 cm的肉紅色不規(guī)則疣狀贅生物，表面呈粗顆粒狀，質(zhì)軟、易出血，疣體為外生性，基底無明顯浸潤（圖1a）。用毛刷在贅生物表面擦拭取材，聚合酶鏈反應（PCR）檢出人乳頭瘤病毒（HPV）16 型陽性，＞107拷貝/104細胞，未檢出HPV6/11 及其他13 種常見的高危HPV DNA。切取部分疣體組織行病理檢查示：表皮高度增生，表皮細胞少量不典型核分裂像及輕度細胞異形性；真皮淺層血管擴張，大量淋巴細胞及嗜酸粒細胞浸潤（圖2）。診斷：巨大尖銳濕疣。外用鬼臼毒素酊制劑（遼寧華衛(wèi)制藥有限公司，國藥準字H10840005，3 ml:15 mg）每日2 次，3 d 為1 個療程。共3 個療程后，疣體完全消失，基底皮膚略紅（圖1b），1 個月后，龜頭冠狀溝顏色恢復正常，隨訪半年無復發(fā)。

病例2 ，男，62 歲。因龜頭贅生物6 個月，于2016 年10 月就診。6 個月前，患者龜頭部出現(xiàn)一黃豆大小肉紅色丘疹，無不適。5 個月前，在當?shù)匦旋旑^腫物局部活檢術及包皮粘連松解術，腫物組織病理提示為尖銳濕疣。術后龜頭腫物逐漸增大，基本覆蓋全部龜頭，偶有破潰出血。2 個月前，再次于外院行局部腫物組織病理檢查，組織病理仍提示尖銳濕疣診斷。1 周前，分別在龜頭2 點、5 點、7 點位切取腫物表淺組織行組織病理檢查提示：鱗狀上皮增生伴黏膜急慢性炎癥?；颊呒韧w健，否認冶游史，配偶無癥狀。皮膚科情況：龜頭肉紅色疣狀贅生物，彌漫性覆蓋整個龜頭，表面未見明顯壞死、潰瘍及出血，觸診腫物質(zhì)地稍韌，有浸潤感（圖3a）。切取腫物行組織病理檢查示：表皮高度增生，呈推進性向真皮內(nèi)生長，但未突破基膜；增生的表皮內(nèi)可見角珠、不典型核分裂像及明顯細胞異形性（圖3b-3d）。組織蠟塊標本PCR 反向雜交法未檢測到HPV-DNA（涵蓋低危HPV 5 種類型，高危HPV 18 種類型）。診斷：疣狀癌。建議患者到泌尿外科進行腫物切除及陰莖部分切除術，但患者強烈要求先嘗試保守治療。充分告知患者可能的后果并簽署知情同意書，外用鬼臼毒素酊（遼寧華衛(wèi)制藥有限公司，國藥準字H10840005，3 ml:15 mg）2 個療程后，采用鹽酸氨基酮戊酸-光動力療法（上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20070027）局部治療3 次。兩種療法均無明顯療效。患者最終在泌尿外科接受腫物切除手術治療。

圖1 巨大尖銳濕疣患者例1治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 巨大尖銳濕疣患者例1皮損組織病理（HE染色）

圖3 疣狀癌患者例2臨床表現(xiàn)及皮損組織病理（HE染色）

討論

肛周外生殖器巨大尖銳濕疣和疣狀癌常常被認為是同一疾病，統(tǒng)稱 為Buschke-Lowenstein 瘤[1,2]。然而，對其概念的理解存在分歧，在泌尿外科學和皮膚科學描述Buschke-Lowenstein 瘤、巨 大 尖銳濕疣、生殖器疣狀癌時存在較多混淆。巨大尖銳濕疣和疣狀癌均發(fā)生于外生殖器部位，呈菜花狀外觀，但實際上是兩種不同的疾病，無論臨床、組織病理和預后均有根本的差別[3]。二者的鑒別要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學檢查和HPV 檢測結果綜合考慮。臨床上陰莖巨大尖銳濕疣可發(fā)生在包皮和龜頭，生長迅速，病程相對較短，贅生物為外生性生長，質(zhì)地一般較軟，無明顯深部侵襲感，摩擦后之表面易出血，但通常不會自行破潰；而疣狀癌病程相對較長，觸診質(zhì)地較韌，有明顯深部浸潤感，表面可破潰、出血。巨大尖銳濕疣呈外生性生長，棘層上部可有明顯空泡變性，細胞可有一定異形性和核分裂像；而疣狀癌呈推進性向真皮內(nèi)生長，但一般不突破基膜，可見角珠、不典型核分裂像及明顯細胞異形性。值得強調(diào)的是，僅憑細胞學輕度異形性，不足以區(qū)別二者，觀察腫物是否向真皮呈推進性甚至侵襲性生長，對腫瘤良惡性的判別更有意義。組織病理取材要足夠深，才能觀察到向真皮推進的趨勢，過于表淺則容易誤診。HPV 檢測也是鑒別手段之一，巨大尖銳濕疣HPV 檢測一般均陽性，可以為HPV6/11 等低危型，也可以為HPVl6/18等高危型；而疣狀癌HPV 可陰性，陽性者則多為高危亞型。如果HPV 檢測陰性，應考慮疣狀癌的可能。在治療方面，巨大尖銳濕疣為良性病變，只需去除疣體減少復發(fā)即可，而疣狀癌常需要行擴大切除術，甚至做陰莖部分切除。

明確區(qū)分巨大尖銳濕疣和疣狀癌非常重要，然而誤診誤治時有發(fā)生。曾有1 例18 歲男性患者陰莖巨大尖銳濕疣被誤診為高分化鱗狀細胞癌，進行陰莖全切術，術后組織病理證實為尖銳濕疣[4]。本文例2 患者曾在診斷不明確的情況下行包皮粘連松解術，不排除手術刺激是皮損迅速增大的原因之一。同時，局部活檢取材過于表淺，也是誤診誤治的原因。巨大尖銳濕疣有進展為疣狀癌的可能[1]。Sir 等[5]報道1 例陰莖尖銳濕疣20 年的患者，最后組織病理診斷為尖銳濕疣癌變。趙一鳴等[6]報道1 例腎移植患者術后患尖銳濕疣繼發(fā)鱗狀細胞癌，癌變的原因可能和高危HPV 感染以及長期使用免疫抑制劑有關[7]。因此巨大尖銳濕疣患者，尤其是存在高危HPV 感染者，治療后臨床隨訪以及HPV監(jiān)測非常重要。