趙子?xùn)|，李思彤，王 傲，馮 艷，白彥萍，崔 勇，鄭占才

臨床資料

病例1，男，63 歲。因龜頭疣狀贅生物3 個(gè)月，于2018 年3 月就診。3 個(gè)月前，患者龜頭處出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大小的肉紅色丘疹，逐漸增大并互相融合，無(wú)癢痛?；颊呒韧w健，否認(rèn)冶游史，配偶患病情況不詳。皮膚科情況：冠狀溝及龜頭處可見直徑約3.5 cm的肉紅色不規(guī)則疣狀贅生物，表面呈粗顆粒狀，質(zhì)軟、易出血，疣體為外生性，基底無(wú)明顯浸潤(rùn)（圖1a）。用毛刷在贅生物表面擦拭取材，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢出人乳頭瘤病毒（HPV）16 型陽(yáng)性，＞107拷貝/104細(xì)胞，未檢出HPV6/11 及其他13 種常見的高危HPV DNA。切取部分疣體組織行病理檢查示：表皮高度增生，表皮細(xì)胞少量不典型核分裂像及輕度細(xì)胞異形性；真皮淺層血管擴(kuò)張，大量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。診斷：巨大尖銳濕疣。外用鬼臼毒素酊制劑（遼寧華衛(wèi)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10840005，3 ml:15 mg）每日2 次，3 d 為1 個(gè)療程。共3 個(gè)療程后，疣體完全消失，基底皮膚略紅（圖1b），1 個(gè)月后，龜頭冠狀溝顏色恢復(fù)正常，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2 ，男，62 歲。因龜頭贅生物6 個(gè)月，于2016 年10 月就診。6 個(gè)月前，患者龜頭部出現(xiàn)一黃豆大小肉紅色丘疹，無(wú)不適。5 個(gè)月前，在當(dāng)?shù)匦旋旑^腫物局部活檢術(shù)及包皮粘連松解術(shù)，腫物組織病理提示為尖銳濕疣。術(shù)后龜頭腫物逐漸增大，基本覆蓋全部龜頭，偶有破潰出血。2 個(gè)月前，再次于外院行局部腫物組織病理檢查，組織病理仍提示尖銳濕疣診斷。1 周前，分別在龜頭2 點(diǎn)、5 點(diǎn)、7 點(diǎn)位切取腫物表淺組織行組織病理檢查提示：鱗狀上皮增生伴黏膜急慢性炎癥?；颊呒韧w健，否認(rèn)冶游史，配偶無(wú)癥狀。皮膚科情況：龜頭肉紅色疣狀贅生物，彌漫性覆蓋整個(gè)龜頭，表面未見明顯壞死、潰瘍及出血，觸診腫物質(zhì)地稍韌，有浸潤(rùn)感（圖3a）。切取腫物行組織病理檢查示：表皮高度增生，呈推進(jìn)性向真皮內(nèi)生長(zhǎng)，但未突破基膜；增生的表皮內(nèi)可見角珠、不典型核分裂像及明顯細(xì)胞異形性（圖3b-3d）。組織蠟塊標(biāo)本PCR 反向雜交法未檢測(cè)到HPV-DNA（涵蓋低危HPV 5 種類型，高危HPV 18 種類型）。診斷：疣狀癌。建議患者到泌尿外科進(jìn)行腫物切除及陰莖部分切除術(shù)，但患者強(qiáng)烈要求先嘗試保守治療。充分告知患者可能的后果并簽署知情同意書，外用鬼臼毒素酊（遼寧華衛(wèi)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10840005，3 ml:15 mg）2 個(gè)療程后，采用鹽酸氨基酮戊酸-光動(dòng)力療法（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070027）局部治療3 次。兩種療法均無(wú)明顯療效。患者最終在泌尿外科接受腫物切除手術(shù)治療。

圖1 巨大尖銳濕疣患者例1治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 巨大尖銳濕疣患者例1皮損組織病理（HE染色）

圖3 疣狀癌患者例2臨床表現(xiàn)及皮損組織病理（HE染色）

討論

肛周外生殖器巨大尖銳濕疣和疣狀癌常常被認(rèn)為是同一疾病，統(tǒng)稱 為Buschke-Lowenstein 瘤[1,2]。然而，對(duì)其概念的理解存在分歧，在泌尿外科學(xué)和皮膚科學(xué)描述Buschke-Lowenstein 瘤、巨 大 尖銳濕疣、生殖器疣狀癌時(shí)存在較多混淆。巨大尖銳濕疣和疣狀癌均發(fā)生于外生殖器部位，呈菜花狀外觀，但實(shí)際上是兩種不同的疾病，無(wú)論臨床、組織病理和預(yù)后均有根本的差別[3]。二者的鑒別要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查和HPV 檢測(cè)結(jié)果綜合考慮。臨床上陰莖巨大尖銳濕疣可發(fā)生在包皮和龜頭，生長(zhǎng)迅速，病程相對(duì)較短，贅生物為外生性生長(zhǎng)，質(zhì)地一般較軟，無(wú)明顯深部侵襲感，摩擦后之表面易出血，但通常不會(huì)自行破潰；而疣狀癌病程相對(duì)較長(zhǎng)，觸診質(zhì)地較韌，有明顯深部浸潤(rùn)感，表面可破潰、出血。巨大尖銳濕疣呈外生性生長(zhǎng)，棘層上部可有明顯空泡變性，細(xì)胞可有一定異形性和核分裂像；而疣狀癌呈推進(jìn)性向真皮內(nèi)生長(zhǎng)，但一般不突破基膜，可見角珠、不典型核分裂像及明顯細(xì)胞異形性。值得強(qiáng)調(diào)的是，僅憑細(xì)胞學(xué)輕度異形性，不足以區(qū)別二者，觀察腫物是否向真皮呈推進(jìn)性甚至侵襲性生長(zhǎng)，對(duì)腫瘤良惡性的判別更有意義。組織病理取材要足夠深，才能觀察到向真皮推進(jìn)的趨勢(shì)，過(guò)于表淺則容易誤診。HPV 檢測(cè)也是鑒別手段之一，巨大尖銳濕疣HPV 檢測(cè)一般均陽(yáng)性，可以為HPV6/11 等低危型，也可以為HPVl6/18等高危型；而疣狀癌HPV 可陰性，陽(yáng)性者則多為高危亞型。如果HPV 檢測(cè)陰性，應(yīng)考慮疣狀癌的可能。在治療方面，巨大尖銳濕疣為良性病變，只需去除疣體減少?gòu)?fù)發(fā)即可，而疣狀癌常需要行擴(kuò)大切除術(shù)，甚至做陰莖部分切除。

明確區(qū)分巨大尖銳濕疣和疣狀癌非常重要，然而誤診誤治時(shí)有發(fā)生。曾有1 例18 歲男性患者陰莖巨大尖銳濕疣被誤診為高分化鱗狀細(xì)胞癌，進(jìn)行陰莖全切術(shù)，術(shù)后組織病理證實(shí)為尖銳濕疣[4]。本文例2 患者曾在診斷不明確的情況下行包皮粘連松解術(shù)，不排除手術(shù)刺激是皮損迅速增大的原因之一。同時(shí)，局部活檢取材過(guò)于表淺，也是誤診誤治的原因。巨大尖銳濕疣有進(jìn)展為疣狀癌的可能[1]。Sir 等[5]報(bào)道1 例陰莖尖銳濕疣20 年的患者，最后組織病理診斷為尖銳濕疣癌變。趙一鳴等[6]報(bào)道1 例腎移植患者術(shù)后患尖銳濕疣繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌，癌變的原因可能和高危HPV 感染以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑有關(guān)[7]。因此巨大尖銳濕疣患者，尤其是存在高危HPV 感染者，治療后臨床隨訪以及HPV監(jiān)測(cè)非常重要。