余 敏，紀(jì)明開

臨床資料

患者，男，56 歲。因鼻部紅斑、糜爛、結(jié)痂2 個月，于2019 年12 月16 日就診。2 個月前右側(cè)鼻翼、鼻尖分別出現(xiàn)一黃豆大紅斑，隨后紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂，偶有瘙癢，曾多次就診于外院，考慮接合菌感染，給予抗真菌藥物口服間斷治療4 周（具體不詳），未見好轉(zhuǎn)。紅斑、糜爛面逐漸擴大至左側(cè)鼻翼，紅斑、糜爛面上出現(xiàn)污穢色、黑褐色油膩性厚痂，不易脫落（圖1）。既往史：1 年余前因反復(fù)口腔潰瘍就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，予局部藥物及口服維生素類藥物后無訴不適。個人史、家族史無殊。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科情況：鼻部見3 cm×1.5 cm 大小紅斑，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，紅斑基礎(chǔ)上部分糜爛，部分出現(xiàn)污穢色、黑褐色油膩性厚痂，尼氏征（±）；實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫球蛋白E（IgE）均正常。真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性，1,3-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）和半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測（GM 試驗）均陰性。天皰瘡相關(guān)自身抗體：抗棘細(xì)胞橋粒抗體陽性（1:100）（正常值：陰性），抗表皮基膜抗體陰性。鼻部皮損活檢組織病理：表皮輕度角化過度，棘層松解伴基底層上皮內(nèi)水皰形成（圖2），真皮淺層及血管周圍多量淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，病變累及毛囊，符合天皰瘡改變，請結(jié)合臨床。直接免疫熒光檢查示：免疫球蛋白G（IgG）：網(wǎng)格狀+（圖3），免疫球蛋白M（-），免疫球蛋白A（-），補體C3（-）。診斷：尋常型天皰瘡。治療：甲潑尼龍24 mg 每日1 次口服，輔以保胃、補鈣、補鉀對癥治療，2 周后患者鼻部皮損基本消退（圖4），未見新發(fā)皮損，目前仍在隨訪中，截止投稿時，患者皮損未見復(fù)發(fā)及新發(fā)皮損。

圖2 鼻部局限性天皰瘡患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 鼻部局限性天皰瘡患者皮損直接免疫熒光圖（×100）

討論

尋常型天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重性表皮大皰性皮膚病，50%～70%患者有口腔黏膜損害，且常發(fā)生在皮損之前，也可能是本病的惟一表現(xiàn)。大皰可發(fā)生于身體的任何部位，常表現(xiàn)為在外觀正常的皮膚或黏膜上（少數(shù)在紅斑基礎(chǔ)上），突然發(fā)生豌豆至鵝蛋大水皰，皰壁薄而松弛，皰壁極易破，形成紅色糜爛面，結(jié)黑褐色痂，尼氏征陽性[1]。組織病理特點為基底層上水皰或裂隙形成，可見棘層松解細(xì)胞，基底細(xì)胞呈“碑石”狀，可以波及附屬器，直接免疫熒光可見表皮棘細(xì)胞間有IgG、C3 沉積[2]。部分尋常型天皰瘡皮損局限，且缺乏特異的臨床表現(xiàn)，此時需要借助于組織病理檢查。

本例患者表現(xiàn)為鼻部紅斑、糜爛、結(jié)痂，抗棘細(xì)胞橋粒抗體陽性，組織病理表現(xiàn)為棘層松解伴基底層上皮內(nèi)水皰形成，IgG（網(wǎng)格狀+）。依據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理檢查是表皮內(nèi)皰，直接免疫熒光示IgG 在表皮內(nèi)呈網(wǎng)格狀沉積可診斷尋常型天皰瘡。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是尋常型天皰瘡的一線治療方案[3]。輕度患者[天皰瘡疾病面積指數(shù)（pemphigus disease area index，PDAI）0 ～8 分]初始劑量醋酸潑尼松 0.5 mg/(kg·d)，中度患者（PDAI ＞ 9）1.0 mg/(kg·d)，如果2 周內(nèi)沒有控制病情，劑量增加至1.5 mg/(kg·d)，不需繼續(xù)增加劑量；重度患者（PDAI ≥25）初始劑量1.5 mg/(kg·d)，不再增加劑量并同時應(yīng)用免疫抑制劑[4]。本例患者PDAI為1分，故初始給予甲潑尼龍24 mg每日1次口服，病情得到了很好的控制。糖皮質(zhì)激素治療有效進(jìn)一步支持天皰瘡診斷。本病例臨床表現(xiàn)為鼻尖糜爛、結(jié)黑痂容易誤診為鼻接合菌感染，但鼻接合菌感染容易發(fā)展為眼睛和腦部感染并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀[5]，真菌鏡檢可見寬大的、絕大多數(shù)無隔膜、薄壁的菌絲，培養(yǎng)可見真菌生長，組織病理表現(xiàn)為感染性肉芽腫改變等可以鑒別。此外，本病還需要和結(jié)外NK/T 鼻型T 細(xì)胞淋巴瘤相鑒別，結(jié)外NK/T 鼻型T 細(xì)胞淋巴瘤也可表現(xiàn)為鼻尖壞死結(jié)痂，主要是由于腫瘤細(xì)胞破壞血管引起皮膚壞死，但組織病理表現(xiàn)為異形T 淋巴細(xì)胞浸潤[6]等可以鑒別。本例患者誤診原因：①患者就診時僅表現(xiàn)為鼻部紅斑、糜爛、結(jié)痂大部分呈黑褐色，尼氏征（±），與典型的尋常型天皰瘡不相符合。②該例患者早期口腔潰瘍，但就診時已愈合，給診斷帶來困難。③對本例患者的皮損特點缺乏全面了解，未能將口腔潰瘍與鼻部皮損相聯(lián)系。④忽視皮損組織病理檢查的重要性，未及早行皮損組織病理檢查以明確診斷。故對此類患者需詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，結(jié)合病原學(xué)和組織病理學(xué)才能明確診斷。