葛雙雷 楊勇 呂振剛 張春暉

作者單位：101149 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ( 葛雙雷、呂振剛、張春暉 )；100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 楊勇 )

骨性錘狀指 ( mallet fractures ) 是手部常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多見(jiàn)于軸向作用的暴力造成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)快速屈曲所致。傷后患者出現(xiàn)手指遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部位腫脹，背側(cè)壓痛，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直受限。手指?jìng)?cè)位 X 線(xiàn)片可見(jiàn)遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)骨折，累及關(guān)節(jié)面。由于骨折塊受到伸肌腱終腱的牽拉，骨折塊可以出現(xiàn)不同程度的近端移位，部分患者伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫[1-3]。對(duì)于骨折沒(méi)有移位的病例，保守治療效果滿(mǎn)意。對(duì)于出現(xiàn)骨折明顯移位，尤其伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位的病例，應(yīng)當(dāng)手術(shù)干預(yù)，以獲得關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，避免遠(yuǎn)期出現(xiàn)錘狀指畸形、鵝頸畸形以及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，影響手指的外觀(guān)和功能[1-3]。骨性錘狀指伴有遠(yuǎn)端指間骨關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫的病例，需要在復(fù)位和固定骨折的同時(shí)糾正和固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脫位。常規(guī)的手術(shù)治療方法包括閉合復(fù)位克氏針背側(cè)阻擋固定( 石黑法 )，切開(kāi)復(fù)位克氏針固定，鋼絲、縫線(xiàn)固定以及切開(kāi)復(fù)位鉤型鋼板固定等，上述手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證[4-10]。

本研究依據(jù)新的骨性錘狀指分型，利用克氏針對(duì)骨性錘狀指伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫的患者采用閉合復(fù)位石黑法或切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定進(jìn)行治療。我院經(jīng)治 34 例，取得了良好的臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2012 年 11 月至 2019 年2 月，我院經(jīng)治的骨性錘狀指伴遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫者；( 2 ) X 線(xiàn)診斷明確的骨性錘狀指伴遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫者；( 3 ) 經(jīng)手術(shù)治療者；( 4 ) 隨訪(fǎng)時(shí)間＞10 個(gè)月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) X 線(xiàn)片診斷為骨性錘狀指，無(wú)手術(shù)意愿者；( 2 ) X 線(xiàn)片顯示合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；( 3 ) 骨性錘狀指，但不伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫者；( 4 ) 隨訪(fǎng)＜10 個(gè)月者。

二、骨性錘狀指的分型

根據(jù)課題組既往的研究結(jié)果，將骨性錘狀指分為三型[11]。I 型，骨折塊累及關(guān)節(jié)面 ≤ 20%，骨折塊在矢狀面的厚度＜3 mm，無(wú)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脫位；II 型，骨折塊累及關(guān)節(jié)面 20%～50%，骨折塊在矢狀面的厚度＜3 mm，該型進(jìn)一步分為兩個(gè)亞型，傷后時(shí)間＜2 周為 IIa 型，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫少見(jiàn)；傷后時(shí)間＞2 周為 IIb 型，多伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫；III 型，骨折累及關(guān)節(jié)面 ≥ 50%，骨折塊在矢狀面的厚度 ≥ 3 mm，多伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫 ( 圖1 ) ( 表1 )。本組患者均為 II 型和 III 型骨性錘狀指，并且均伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫。

三、分組及手術(shù)方案

圖1 骨性錘狀指新的分型 a：I 型；b：IIa 型；c：IIb 型；d：III 型。其中 IIb 型和 III 型可見(jiàn)遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)骨折，伴遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫Fig.1 Classification of mallet fingers a: type I; b: type IIa; c: type IIb; d: type III. Type IIb and type III showed distal phalanx base fracture with subluxation of the distal interphalangeal joint

表1 骨性錘狀指新的分型Tab.1 Modified classification of mallet fingers

本組共納入 34 例，男 24 例，女 10 例；年齡19～53 歲，平均 ( 33.6±8.5 ) 歲。依據(jù)新的骨性錘狀指分型選擇不同手術(shù)方式治療，II 型首選閉合復(fù)位石黑法固定，次選切開(kāi)復(fù)位細(xì)鋼絲或單枚克氏針固定；III 型采用切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定。本組病例依據(jù)采用的手術(shù)方式，分為閉合復(fù)位石黑法固定組和切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定組。閉合復(fù)位石黑法固定組 16 例，其中 IIa 型 9 例，IIb 型 7 例。切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定組 18 例，其中 IIb 型 8 例，III 型10 例。

1. 閉合復(fù)位石黑法固定：屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，將骨折塊向遠(yuǎn)端牽拉。直徑 1.0 mm 阻擋針從撕脫骨折塊的近端進(jìn)針。進(jìn)針?lè)较驈谋硞?cè)遠(yuǎn)端向掌側(cè)近端，進(jìn)針點(diǎn)位于中節(jié)指骨頭背側(cè)，阻擋針與指骨干呈 45° 夾角。置入阻擋針后，將遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直，利用阻擋針將骨折塊推擠復(fù)位。同時(shí)復(fù)位遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫，另 1 枚直徑 1.0 mm 克氏針固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于伸直位 ( 圖2 )。

2. 切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定：設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè) U 型或 S 型切口，顯露終腱和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底的骨折端。屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，將直徑 1.0 mm 兩端尖銳的克氏針，從遠(yuǎn)節(jié)指骨基底骨折端靠近指骨背側(cè)緣向遠(yuǎn)端縱行置入，并將克氏針從指端抽出，至克氏針針尾尖端于骨折端。直視下復(fù)位骨折和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)后，將克氏針從遠(yuǎn)端向近端置入，固定骨折端，同時(shí)于伸直位固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) ( 圖3 )。

術(shù)后透視，位置滿(mǎn)意后石膏或支具固定 6～8 周。復(fù)查 X 線(xiàn)骨折愈合后，拔除克氏針，開(kāi)始手指非持重的屈伸功能鍛煉。術(shù)后 3 個(gè)月開(kāi)始正常使用。

圖2 閉合復(fù)位石黑法固定的操作步驟 a：X 線(xiàn)片顯示骨性錘狀指，伴遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫；b：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，從中節(jié)指骨頭部背側(cè) 45° 置入阻擋針；c：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直，骨折復(fù)位后，克氏針固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；d～e：X 線(xiàn)片顯示骨折復(fù)位固定后的影像Fig.2 Closed reduction and Ishiguro fixation a: X-ray image showed the bony mallet finger with subluxation of the distal interphalangeal joint; b:Insert the blocking pin at 45° into the middle phalanx head with excessive flexion of the distal interphalangeal joint; c: Fix the distal interphalangeal joint in extension with Kirschner wire after fracture reduction; d - e: X-ray images showed the fracture reduction and fixation

圖3 切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定的操作步驟 a：X 線(xiàn)片顯示骨性錘狀指，伴遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫；b：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口；c：充分顯露骨折斷端；d：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，靠近遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)，從骨折端逆行置入克氏針；e：骨折復(fù)位后，克氏針固定骨折端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Fig.3 Open reduction and Kirschner wire fixation a: X-ray image showed the bony mallet finger with subluxation of the distal interphalangeal joint; b: Dorsal arc incision of the distal interphalangeal joint; c: Exposure of the fracture; d: Retrograde extraction of Kirschner wire close to the dorsal side of the distal phalanx while in excessive flexion of the distal interphalangeal joint; e: Distal interphalangeal joint and fractures were fixed with Kirschner wire after reduction

四、隨訪(fǎng)及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 2、4、6、8 周、3、6、9、12 個(gè)月隨訪(fǎng)1 次，而后每 6 個(gè)月隨訪(fǎng) 1 次；若有不適則及時(shí)就診，不受時(shí)間限制。隨訪(fǎng)方法為患者來(lái)院復(fù)查，檢查內(nèi)容包括臨床查體和影像學(xué)檢查。臨床檢查指標(biāo)包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 ( visual analogue scale，VAS )，手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和伸直的活動(dòng)度；影像學(xué)檢查指標(biāo)包括手指正、側(cè)位 X 線(xiàn)片，以觀(guān)察骨折的愈合情況及是否存在畸形愈合。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件 ( SPSS 公司，美國(guó) ) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采集數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) ɑ 值取雙側(cè) 0.05。

結(jié) 果

一、骨性錘狀指分型

依據(jù)手指?jìng)?cè)位 X 線(xiàn)片，本組 34 例，IIa 型9 例，IIb 型 15 例，III 型 10 例，均伴有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫。

二、手術(shù)治療

本組 34 例獲隨訪(fǎng) 10～19 個(gè)月，平均 ( 14.4±1.9 ) 個(gè)月；骨折愈合 5～9 周，平均 ( 6.6±1.2 ) 周。根據(jù)手指正、側(cè)位 X 線(xiàn)片及臨床查體結(jié)果判斷骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線(xiàn)模糊或消失，骨折和脫位部位無(wú)明顯壓痛。本組無(wú)骨折不愈合和畸形愈合，無(wú)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫。本組患者末次隨訪(fǎng)時(shí)，VAS 評(píng)分 0～3 分，平均 ( 1.2±1.0 ) 分。閉合復(fù)位石黑法固定組，術(shù)后遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲( 64.1±6.9 ) °，背伸受限 ( 6.3±4.7 ) °；切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定組，術(shù)后遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲 ( 62.8±8.6 ) °，背伸受限 ( 7.5±4.3 ) °。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝0.476，P＝0.637 )，伸直活動(dòng)度兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝-0.815，P＝0.421 )。2 例甲板輕度畸形，3 例出現(xiàn)表淺的針道感染，通過(guò)加強(qiáng)換藥和口服抗生素治愈。

討 論

一、骨性錘狀指伴發(fā)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫的發(fā)生機(jī)制

側(cè)副韌帶是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定裝置。既往的研究證實(shí)，骨性錘狀指病例中骨折塊累及遠(yuǎn)節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面的范圍與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫關(guān)系密切[12-14]。Kim 等[12]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨折塊累及關(guān)節(jié)面 48% 時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)掌側(cè)滑脫。Husain等[13]通過(guò)生物力學(xué)證實(shí)，當(dāng)骨折塊累及關(guān)節(jié)面一半時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)將發(fā)生半脫位。Moradi 等[14]通過(guò)大宗的臨床資料研究證實(shí)，當(dāng)骨折累及關(guān)節(jié)面＞39% 時(shí)，將出現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脫位，骨折塊累及關(guān)節(jié)面每增加 1%，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫的風(fēng)險(xiǎn)將增加 4%。Yang 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底止點(diǎn)的寬度均＜3 mm，平均2.6 mm，因此骨折塊厚度＞3 mm 時(shí)可能對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；此外，當(dāng)側(cè)副韌帶斷裂范圍＜25%時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定；而當(dāng)韌帶斷裂范圍達(dá)到50% 及以上時(shí)，將顯著影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。除上述解剖因素外，傷后時(shí)間也是造成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫的因素之一。II 型病例中，傷后時(shí)間超過(guò) 2 周時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫的比例為54.5%，而傷后時(shí)間 2 周內(nèi)的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)滑脫發(fā)生率僅為 9.7%。因此依據(jù)傷后時(shí)間，進(jìn)一步將 II型分為 a、b 兩個(gè)亞型[11]。本組骨性錘狀指伴發(fā)掌側(cè)滑脫的病例，均為 II 型和 III 型，其中 IIa 型 9 例，IIb 型 15 例，III 型 10 例。

二、克氏針固定的手術(shù)操作要點(diǎn)和療效分析

閉合復(fù)位石黑法固定時(shí)，手術(shù)要點(diǎn)包括：( 1 )過(guò)度屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，將骨折塊向遠(yuǎn)端牽開(kāi)，以確保阻擋針在骨折塊的近端進(jìn)針；( 2 ) 阻擋針的進(jìn)針點(diǎn)位于中節(jié)指骨頭的背側(cè)，進(jìn)針角度 45°，該位置的阻擋針便于骨折塊精確復(fù)位，并能夠避免阻擋針過(guò)度壓迫皮膚；( 3 ) 阻擋針的長(zhǎng)度剛剛通過(guò)中節(jié)指骨的掌側(cè)皮質(zhì)即可，長(zhǎng)度過(guò)短時(shí)固定強(qiáng)度有限，長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)時(shí)影響指深屈肌腱的滑動(dòng)；( 4 ) 骨折塊復(fù)位時(shí)，將遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直同時(shí)，需要同時(shí)用拇指經(jīng)指背皮膚輕柔推擠骨折塊，避免使用暴力而造成骨折塊碎裂；( 5 ) 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)維持于伸直位或輕度屈曲位固定，既要確保骨折塊的復(fù)位，又要避免遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，發(fā)生掌側(cè)成角和半脫位。IIa 型和部分 IIb 型通過(guò)閉合復(fù)位石黑法固定均可以取得滿(mǎn)意的復(fù)位和固定效果。

III 型骨折塊較大，閉合復(fù)位時(shí)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位困難，適合切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定。此外，部分 IIb 型病例閉合復(fù)位不滿(mǎn)意時(shí)，也可以采用切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定。手術(shù)要點(diǎn)包括：( 1 ) 充分顯露骨折端，清除骨折端的瘢痕組織；( 2 ) 過(guò)度屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，靠近遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)從骨折端逆行進(jìn)針，以保證單枚克氏針精確牢固的固定骨折塊；( 3 )直視下按壓骨折塊復(fù)位，克氏針逆行回置，固定骨折端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；( 4 ) 避免克氏針?lè)磸?fù)固定骨折塊，尤其是 II 型骨折，骨折塊體積小，反復(fù)的克氏針固定容易造成骨折塊碎裂。因此，單枚克氏針固定 II 型骨折需要一次成功。如果復(fù)位和固定的位置不滿(mǎn)意，建議采用細(xì)鋼絲固定骨折，同時(shí)克氏針固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。本組病例最終隨訪(fǎng)時(shí)，閉合復(fù)位石黑法固定組，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲 ( 64.1±6.9 ) °，背伸受限 ( 6.3±4.7 ) °；切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定組，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲 ( 62.8±8.6 ) °，背伸受限 ( 7.5±4.3 ) °。閉合組與切開(kāi)組遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，結(jié)合骨折塊累及關(guān)節(jié)面的范圍、骨折塊厚度和傷后時(shí)間的骨性錘狀指分型是一種合理的分類(lèi)方式。依據(jù)該分型選擇手術(shù)方案，對(duì)伴有掌側(cè)滑脫的骨性錘狀指分別采用閉合復(fù)位石黑法固定和切開(kāi)復(fù)位單枚克氏針固定，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，并且能夠取得滿(mǎn)意的臨床療效。