楊柳芬 韋莉君 劉海梅 鄧佳

（廣西柳州市人民醫(yī)院血透室 廣西 柳州 545006）

理想的血管通路是血液透析開展和實(shí)施的基礎(chǔ)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistulas，AVF）因使用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少是迄今為止最理想的長(zhǎng)期血管通路。但隨著透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者年齡增長(zhǎng)、肥胖、糖尿病、高血壓腎病、血管鈣化等影響，導(dǎo)致透析患者中血管條件差，血管資源有限的比例逐漸增多，血透通路建立困難，穿刺失敗率高。對(duì)患者開展反復(fù)性穿刺，可導(dǎo)致穿刺位置產(chǎn)生嚴(yán)重血腫及疼痛表現(xiàn)，不僅給患者帶來(lái)不良影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者血管內(nèi)膜造成明顯損傷，引發(fā)血管腔狹窄，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致血管腔閉塞，對(duì)血液透析的整體治療效果產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時(shí)更會(huì)直接威脅到患者的生命安全[1]。對(duì)這些慢性病多、皮膚松弛、皮膚彈性差、靜脈不充盈、血管纖細(xì)、血管壁薄、血管脆性及通透性大或皮下脂肪較多且松軟、血管走向不易摸清楚，導(dǎo)致靜脈回路難以尋找，且穿刺成功率低的AVF 透析患者，我們應(yīng)用生理鹽水預(yù)沖內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行靜脈回路穿刺，提高了靜脈穿刺成功率，幫助他們能夠持續(xù)安全有效的通過AVF 通路獲得透析治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年6 月在我院行前臂自體橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行維持性血液透析治療的患者39 例，男20 例，女19 例，年齡27 ～83 歲，平均年齡61 歲；原發(fā)病為慢性腎炎9 例，高血壓13 例，糖尿病15 例，多囊腎2 例。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺＞3 個(gè)月、彩色超聲檢查：瘺口處內(nèi)徑2.0 ～4.8mm，橈動(dòng)脈流入道、瘺口處及頭靜脈流出道內(nèi)顯示為高速低阻血流頻譜，瘺口收縮期峰值流速：200 ～500cm/sec；物理檢查：離吻合口近心端3 ～5cm 瘺體段血管充盈、表淺、彈性良好，僅可供動(dòng)脈端穿刺引血的區(qū)域。內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈血管纖細(xì)、迂曲、血管壁薄、不充盈、血管走向不明顯；透析頻率：3 次/周；透析時(shí)間：3 ～4h/次；血透時(shí)泵控實(shí)際血流量≥200ml/min。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 預(yù)沖好的透析器及管路、治療車上備有0.3%茂康碘、無(wú)菌棉簽、膠布、手消液、一次性17G 內(nèi)瘺穿刺針、無(wú)菌紗布、一次性無(wú)菌墊巾、0.9%氯化鈉注射液10ml 一支、一次性10ml 注射器一副等。

1.2.2 AVF 評(píng)估 內(nèi)瘺吻合口血管震顫明顯，動(dòng)脈端穿刺區(qū)域瘺體段血管充盈、彈性良好、無(wú)硬結(jié)、無(wú)感染。

1.2.3 內(nèi)瘺穿刺針預(yù)充準(zhǔn)備 10ml 注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液10ml，連接17G 內(nèi)瘺穿刺針并預(yù)充排氣，穿刺針上的夾子為打開狀態(tài)，平放于無(wú)菌墊巾一側(cè)。

1.2.4 靜脈血管選擇及操作方法 患者AVF 側(cè)手臂平伸外展約30°，一次性無(wú)菌墊巾墊于手臂下，上臂中段扎止血帶，離動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)8 ～10cm，用手探測(cè)觸摸尋找前臂或上臂靜脈回路血管。如靜脈充盈不明顯，可囑患者做穿刺側(cè)松握拳動(dòng)作3 ～5 個(gè)來(lái)回，增加回血流量，再用左手拇指輕輕按壓靜脈，使靜脈充盈顯現(xiàn)，食指指腹探測(cè)觸摸靜脈，以判斷血管管腔的粗細(xì)大小、走向、彈性、深淺和血管長(zhǎng)短，確定靜脈穿刺點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心，直徑大于10cm，0.3%茂康碘常規(guī)消毒皮膚并待干。生理鹽水預(yù)充好的17G 內(nèi)瘺針尾部及注射器“U”型放在墊巾左側(cè)，左手拇指繃?yán)┐厅c(diǎn)遠(yuǎn)心端皮膚并固定靜脈，右手持針翼，針尖斜面朝上在靜脈上方，以15 ～20°[2]角刺入皮下后平放穿刺針沿著血管方向平行進(jìn)針至鋼針針梗約1/2 并固定穿刺針，左手順勢(shì)回抽注射器，如果回血通暢，松開止血帶，反復(fù)抽、推生理鹽水均順暢，無(wú)助力、無(wú)皮下血腫，即可膠布固定穿刺針；如果回血不順或無(wú)回血，左手食指再次探查確定血管方向，進(jìn)針約0.5cm，同上方法檢查靜脈穿刺成功并固定內(nèi)瘺穿刺針。常規(guī)方法進(jìn)行內(nèi)瘺動(dòng)脈端穿刺并引血接透析管路進(jìn)入透析治療。

2.結(jié)果

本組患者39 例，共應(yīng)用生理鹽水預(yù)沖內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行靜脈回路穿刺2300 人次，僅有5 人次因內(nèi)瘺針堵針、13 人次因穿刺點(diǎn)皮下血腫影響穿刺導(dǎo)致失敗，拔針壓迫止血，改換靜脈穿刺點(diǎn)后重新穿刺成功。且無(wú)一例患者出現(xiàn)明顯出血、滲血、血腫的情況發(fā)生。

3.穿刺失敗的處理方法及護(hù)理

3.1 穿刺失敗的原因及對(duì)策

3.1.1 無(wú)回血 穿刺后回抽注射器無(wú)回血或回血不順暢，向血管方向平行再進(jìn)針約0.5cm。進(jìn)退針頭來(lái)回穿刺不超過3 次，避免內(nèi)瘺針被其他組織阻塞針頭，即使穿刺成功也無(wú)法判斷和使用靜脈，造成血管損傷，引起穿刺點(diǎn)滲血、局部硬結(jié)，增加下次穿刺難度。

3.1.2 局部血腫 本組患者靜脈回路血管細(xì)小、血流緩慢、不充盈、管壁薄、脆性大，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?、角度宜小，針尖刺入血管瞬間偶爾引起局部細(xì)小血腫，不影響繼續(xù)進(jìn)行靜脈穿刺。此時(shí)不要驚慌，應(yīng)正常平行進(jìn)針和檢查穿刺情況。治療過程用無(wú)菌紗布局部壓迫血腫處，必要時(shí)給予冰敷，密切觀察血腫變化。

3.1.3 穿刺失敗 穿刺針頭堵塞、回血不通暢、皮下血腫影響靜脈穿刺等應(yīng)立即拔出穿刺針，無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)15 分鐘，待血腫減輕后重新尋找靜脈建立血透通路。

3.2 透析結(jié)束后的拔針止血護(hù)理

透析結(jié)束后用無(wú)菌紗布?jí)K先輕輕按壓穿刺點(diǎn)，緩慢向外拔針，針尖拔出血管時(shí)迅速拔出內(nèi)瘺針，拇指同時(shí)迅速按壓穿刺點(diǎn)，三條3M 膠布稍加壓力固定紗布?jí)浩戎寡磯毫Χ纫圆怀鲅挚梢郧逦|及內(nèi)瘺震顫為宜。

3.3 治療間歇期穿刺點(diǎn)的自我護(hù)理指導(dǎo)

透析結(jié)束24 小時(shí)后，熱敷穿刺點(diǎn)局部、喜療妥軟膏輕輕按摩穿刺點(diǎn)周圍，間歇期也可以用土豆切成薄片沿著血管走向貼敷等措施，促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，預(yù)防局部硬結(jié)的形成，提高血管修復(fù)能力，以免影響下次穿刺。

4.討論

血管穿刺是一項(xiàng)損傷性操作，對(duì)患者來(lái)說是一種反復(fù)的生理、心理刺激。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，因其安全、血流量充分、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被推薦為長(zhǎng)期血液透析的首先血管通路[2-3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理重點(diǎn)之一便是穿刺方法，它直接影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命、透析效果和患者的生存質(zhì)量[4-5]。由于病人血管條件等因素，導(dǎo)致部分病人內(nèi)瘺內(nèi)徑較小，內(nèi)瘺血管內(nèi)徑未達(dá)到狹窄（≤2.5mm）的范疇，血液透析時(shí)血流量可＞200ml/min，仍是進(jìn)行血液透析血管通路的首選[6]。在為患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)，應(yīng)選擇合理的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式，從而保證操作的安全性及有效性，為患者提供更為可行、便捷的臨床服務(wù)[7]。由于透析治療時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間平臥，常常反復(fù)翻身、變動(dòng)肢體位置以尋找更合適、耐受的體位來(lái)堅(jiān)持完成治療。患者難以接受甚至拒絕不同肢體同時(shí)穿刺血管建立透析通路。所以每次穿刺對(duì)患者來(lái)說是極其痛苦的經(jīng)歷，更有患者因此而減少血透頻率。大號(hào)內(nèi)瘺針反復(fù)穿刺外周血管，導(dǎo)致血管破壞、損毀，增加靜脈回路穿刺困難。

17G 內(nèi)瘺穿刺針容量2ml，0.9%生理鹽水10ml 一支，預(yù)充內(nèi)瘺穿刺針后余下8ml 在注射器內(nèi)，注射器余有空間，尤其是對(duì)靜脈無(wú)回血或回血緩慢的患者，可以第一時(shí)間回抽注射器觀察穿刺針的進(jìn)針方向和深度是否恰當(dāng)，避免傳統(tǒng)的空針穿刺法不見回血，誤以為針尖未進(jìn)入血管而盲目地來(lái)回進(jìn)退針頭而導(dǎo)致皮下血腫。生理鹽水滲透壓接近人體內(nèi)環(huán)境，預(yù)充好的穿刺針穿刺血管成功后，血液流經(jīng)已充滿生理鹽水的穿刺針時(shí)，能很快相容，不易激活凝血機(jī)制，避免內(nèi)瘺針內(nèi)血栓形成堵塞針頭，提高穿刺成功率。該方法操作簡(jiǎn)單、方便，無(wú)需特殊器材，可由一名護(hù)士獨(dú)立完成，既能減少病人身體的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能保證充足的血流量，達(dá)到充分的透析效果，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量，也能減少護(hù)士人力資源，值得臨床應(yīng)用。