吳麗萍 魯妙妙 章丹丹

（余姚市人民醫(yī)院 浙江 余姚 315400）

神經(jīng)外科疾病一般具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅患者生命安全和生活質(zhì)量。神經(jīng)外科患者發(fā)生低血糖和血糖波動(dòng)則會(huì)導(dǎo)致二次損傷顱腦，對預(yù)后造成影響。神經(jīng)外科疾病包括顱腦損傷等，在24h 會(huì)有14%患者會(huì)發(fā)生高血糖癥，重型顱腦損傷會(huì)顯著提高發(fā)病率，同時(shí)血糖波動(dòng)也會(huì)對血糖控制造成影響，影響預(yù)后，為避免二次傷害，必須選擇一種有效的方案調(diào)整胰島素，控制血糖波動(dòng)在安全范圍，我院神經(jīng)外科在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)Leuven 調(diào)節(jié)的改良方案的實(shí)施可有效控制血糖波動(dòng)，本次研究對該方案的實(shí)施價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析病例選擇于2018 年10 月—2019 年12 月時(shí)間段就診于我院神經(jīng)外科患者128例，所有患者均住院接受胰島素微泵治療，所有患者均為顱腦損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字法實(shí)施分組，每組64 例，分別納入觀察組和對照組，觀察組基本資料：男40 例，女24 例，平均年齡為（45.25±3.55）歲，年齡25 ～65 歲；平均病程為（3.28±1.55）h，病程1～5h；GCS評分（5.81±2.75）分；對照組基本資料：男38例，女26例，平均年齡為（45.55±3.40）歲，年齡25 ～64 歲；平均病程為（3.15±1.70）h，病程1 ～6h；GCS 評分（5.70±3.18）分，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基本資料，比較差異性不顯著（P＞0.05），可比性強(qiáng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在入院后血糖監(jiān)測＞10mmol/L，微泵輸注氯化鈉注射液50ml+50 單位胰島素；排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病酮癥酸中毒；預(yù)計(jì)住院時(shí)間小于24h；家屬不愿積極治療者。所有患者均對本次研究表示知情，并簽署知情同意書，我院倫理委員會(huì)通過和批準(zhǔn)本次研究。

1.2 方法

對照組的方法為醫(yī)護(hù)人員以血糖監(jiān)測值為依據(jù)，憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)胰島素；觀察組的方法為實(shí)施Leuven 調(diào)節(jié)的改良方案（血糖監(jiān)測和胰島素用量具體為：初測血糖值在8.3 ～9.9mmol/L，胰島素用量為2IU/h；血糖值在10.0 ～12.1mmol/L，胰島素用量為3IU/h；血糖值在12.2 ～14.4mmol/L，胰島素用量為4IU/h；血糖值為14.4mmol/L 時(shí)，胰島素用量為注射4IU，之后以6IU/h 開始；血糖監(jiān)測q2h，≤11.1mmol/L 或下降＞30%：胰島素減半；5.6 ～8.3mmol/L：胰島素減半；8.4 ～11mmol/L或下降＞30%：胰島素不變或減半；≥11.1mmol/L：胰島素增加2IU；＜5.6mmol/L：停止胰島素；＜3.9mmol/L：給予30%葡萄糖；＞7.2mmol/L：給予胰島素。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者采用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式，自主進(jìn)食患者定時(shí)定量訂餐），血糖監(jiān)測每隔2h 1 次，對患者末梢血糖值連續(xù)7d 記錄，主要包括血糖不穩(wěn)定指數(shù)、絕對血糖波動(dòng)幅度平均值、血糖標(biāo)準(zhǔn)差，即GLI、MAGE、SD，對血糖波動(dòng)進(jìn)行反映；并統(tǒng)計(jì)發(fā)生低血糖幾率?；颊咴谌朐褐髮且后w少用，對糖攝入進(jìn)行嚴(yán)格控制，對患者意識(shí)、瞳孔、生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，針對會(huì)導(dǎo)致血糖水平提升的治療藥物應(yīng)用過程中，要對血糖變化進(jìn)行注意，對血糖監(jiān)測頻率進(jìn)行調(diào)整，防止發(fā)生血糖異常提升。在住院過程中，對低糖營養(yǎng)；配方進(jìn)行合理選擇，持續(xù)性輸注營養(yǎng)液，保證均勻吸收營養(yǎng)物質(zhì)。利用胰島素微泵治療方式，在治療過程中對血糖控制情況和胰島素用量進(jìn)行密切關(guān)注。

1.3 觀察指標(biāo)

胰島素治療后第1d，對兩組血糖波動(dòng)效果進(jìn)行比較，主要包括血糖波動(dòng)幅度MAGE、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）、低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

胰島素治療后第1d，觀察組血糖不穩(wěn)定指數(shù)、絕對血糖波動(dòng)幅度平均值、血糖標(biāo)準(zhǔn)差均低于對照組，比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組病例第1d 發(fā)生低血糖幾率低于對照組，比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組血糖波動(dòng)效果（±s）

（mmol/L） GLI 低血糖發(fā)生率（%）觀察組 65 0.50±0.24 1.08±0.68 9.05±1.65 112.68±92.79 10.35±1.75對照組 65 0.88±0.40 4.72±1.18 11.61±2.28 255.89±213.65 15.25±3.66 t 6.5169 21.3817 7.2768 4.9186 9.6626 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAGE（mmol/L）血糖SD（mmol/L）平均血糖

3.討論

神經(jīng)外科所接收的患者特點(diǎn)為病情重、發(fā)病急，一般會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激性高血糖極易常見，應(yīng)激性高血糖主要是在機(jī)體發(fā)生大出血、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況時(shí)，因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌發(fā)生紊亂造成血糖水平提升，該血糖水平提升僅是功能損傷和腺軸結(jié)構(gòu)損傷，會(huì)導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)-交感興奮過度，導(dǎo)致胰島素和胰高血糖素、兒茶酚胺發(fā)生失衡，進(jìn)而提升血糖水平[1]。并且增加分泌抗調(diào)節(jié)激素，異常釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致胰島素抵抗。另外，很多藥物治療也會(huì)進(jìn)一步提升患者血糖水平，營養(yǎng)支持也會(huì)導(dǎo)致血糖水平提升。因此，在臨床上需實(shí)施血糖控制措施。神經(jīng)外科疾病，尤其是顱腦損傷之后發(fā)生高血糖在近些年來研究越來越深入，顱腦外傷的預(yù)后指標(biāo)中高血糖獨(dú)立存在，可和低血壓、缺氧作為重要介質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害發(fā)生[2]。高血糖會(huì)改變血漿滲透壓，對組織細(xì)胞功能和形態(tài)造成影響，對促炎因子進(jìn)行上調(diào)、免疫抑制、線粒體功能損害，氧自由基增加，進(jìn)而會(huì)對組織器官造成損害，因此，需有效對應(yīng)激性高血糖進(jìn)行恰當(dāng)處理，進(jìn)而改善患者預(yù)后[3]。在患者治療過程中血糖波動(dòng)呈現(xiàn)較大的危害性，其波動(dòng)頻率和波動(dòng)幅度缺少定義，早期血糖波動(dòng)和早期低血糖在危重患者中較為普遍，可對死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立預(yù)測[4]。重型顱腦損傷發(fā)生血糖波動(dòng)，會(huì)二次損傷患者腦組織，因?yàn)樵龆嗵欠纸猓瑫?huì)提升乳酸/丙酮酸比，進(jìn)而造成酸中毒，造成神經(jīng)細(xì)胞和腦組織細(xì)胞死亡。因此，必須對血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制[5]。血糖控制措施主要為胰島素微泵輸注，然而在臨床上，調(diào)節(jié)胰島素的方案卻并不統(tǒng)一[6]。醫(yī)護(hù)人員以血糖監(jiān)測值為依據(jù)，憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)胰島素為傳統(tǒng)方法，但是卻會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生[7]。但是血糖波動(dòng)控制效果并不理想。血糖控制效果若想達(dá)到理想目標(biāo)，需有效的護(hù)理配合，靜脈輸注胰島素復(fù)雜，血糖監(jiān)測頻繁，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，Leuven調(diào)節(jié)的改良方案的實(shí)施優(yōu)勢為操作容易、簡便、較早調(diào)節(jié)，護(hù)士可輕易完成，可對血糖波動(dòng)進(jìn)行有效控制，有益于預(yù)后[8]。本次研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)方法相比，Leuven 調(diào)節(jié)的改良方案的實(shí)施，血糖不穩(wěn)定指數(shù)、絕對血糖波動(dòng)幅度平均值、血糖標(biāo)準(zhǔn)差和低血糖發(fā)生率均下降明顯，可見血糖波動(dòng)控制效果確切。

綜上所述，在神經(jīng)外科胰島素微泵治療中應(yīng)用Leuven 調(diào)節(jié)的改良方案可對血糖波動(dòng)進(jìn)行有效控制，建議推廣。