文丨劉超仁（延安大學西安創(chuàng)新學院）

康復外科理念在頭頸腫瘤外科中的應用狀況。世界范圍中基本上每年診斷的頭頸腫瘤患者達到650000例，在這些患者中有20%-30%的人員會出現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的情況。在科學技術不斷升級與發(fā)展的大背景下，放化療技術也更為先進，現(xiàn)有情況下頭頸腫瘤的治療方式也開始由傳統(tǒng)手術向放、化療結合的早期治療方向轉(zhuǎn)化，以更好地保留器官功能。不過即便如此依然有很多患者不得不接受手術治療。

頭頸腫瘤外科手術會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且術后需要較長的時間恢復，從理論上來看，康復外科理念在該領域的應用具有較好前景，但是從世界范圍來看，這一理念并沒有得到大量運用。主要原因在于頭頸腫瘤患者存在獨有臨床癥狀以及圍術期管理等特點。并且這一理念的臨床證據(jù)有限，導致其運用受到了限制，要想借鑒其它領域中該理念的成功經(jīng)驗構建獨立的康復外科理念流程與體系面臨較大的困難。如一些頭頸腫瘤患者因為多種復雜原因而出現(xiàn)吞咽困難的情況，很多醫(yī)生對患者使用嗎啡藥物陣痛，但是縮短進食時間等康復性方式并沒有得到廣泛運用。頭頸手術不用腸道準備，早期下床活動不會受到較大障礙，與腹部外科患者比較來看，頭頸手術患者不會面臨較大的排尿障礙，所以導尿管留置時間較短。不過氣管切開面臨諸多早期管理風險，也使得圍術期管理面臨較多的復雜性。這也凸顯出康復外科理念在頭頸腫瘤外科中應用的重要性。

康復外科理念在頭頸腫瘤外科中的應用效果

康復外科理念在各個專業(yè)臨床應用中存一定的共通性，頭頸外科可以借鑒其它領域的康復外科圍手術期干預措施，如血栓預防、圍術期營養(yǎng)、術前宣傳等，且頭頸腫瘤術后患者康復存在自身獨有的特征，優(yōu)化措施運用沒有充足的醫(yī)學證據(jù)，當前依然處于探索過程中。其具體應用效果如下：

（1）多學科會診。因為頭頸腫瘤手術具有較高的復雜性，所以實施多學科會診是十分必要的，治療過程涉及到化學治療、放射治療、手術等多方面?，F(xiàn)有情況下，越來越多的證據(jù)表明，多學科會診可以促進頭頸腫瘤患者生存率的提升。為了深入分析這一內(nèi)容，學者Friedland等選擇726例頭頸腫瘤患者進行了觀察，對其五年生存率進行對比，發(fā)現(xiàn)多學科會診患者要比沒有應用多學科會診的患者有較長的生存率。

（2）術后進食。在喉切術手術中，如果不注意的話，患者很容易出現(xiàn)咽瘺的情況，對此大部分患者從切除手術的第7-10天開始經(jīng)口進食，雖然這種方式與醫(yī)學證據(jù)不符，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗和相關的研究發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口進食能夠促進患者營養(yǎng)情況的改善，幫助患者降低住院時日。有學者針對喉切除患者開展了經(jīng)口進食臨床實驗，最終發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)口進食患者中只有6.7%的患者會發(fā)生咽瘺，而晚期經(jīng)口進食患者中則有10%會發(fā)生咽瘺。

（3）術區(qū)切合愈合情況。現(xiàn)有情況下沒有證據(jù)證明任何特殊的輔料對于切口愈合有明顯的治療效果。部分文獻顯示局部抗菌輔料能夠減少手術區(qū)的感染。對于手術治療患者來說，對其進行積極引流是較為重要的，能夠降低很多并發(fā)癥的發(fā)生。且可以在復雜的游離皮瓣修復部門、頸部切口部位等運用負壓引流，在皮膚移植區(qū)域運用水膠體敷料，都可以取得更好的效果。

（4）圍術期陣痛?？茖W控制頭疼有助于頭頸腫瘤手術患者快速康復，術后持續(xù)疼痛會激活垂體-腎上腺軸引發(fā)免疫抑制，從而會導致患者感染的概率增加，并且還會導致傷口愈合得到延遲。疼痛評估是對疼痛部位及緩解或者加重疼痛的因素，學者Anderson等對這一內(nèi)容研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛控制中評估缺乏是主要障礙。良好的疼痛評估應當具備形式和時間上的標準，要對每次干預之后的疼痛進行再次評估，這不僅能夠?qū)Ω深A的有效性進行動態(tài)觀察，而且還能夠?qū)χ雇床呗赃M行實時調(diào)整，取得更好的效果。多模式陣痛能夠降低麻醉藥物的使用，還能夠穩(wěn)定持續(xù)對疼痛進行控制，降低患者術后惡心的情況，促進其更好地下床活動。根據(jù)相關對照試驗信息發(fā)現(xiàn)，誘導麻醉時預防靜脈應用對乙酰氨基酚能夠降低患者術后對阿片類藥物的應用，還可以幫助患者早日出院。

（5）氣管切開。對于頭頸腫瘤患者來說，做好氣道管理是十分重要的，包括出血、皮瓣腫脹、口咽水腫等早期術后階段和后期吞咽康復階段。氣管切開能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，不過可能會導致患者住院時間被延長。拔管時間則要通過堵管試驗來確定。在拔管之后手術封閉氣管切開口能夠促進患者快速康復，部分信息現(xiàn)實其能夠幫助患者降低住院時間，促進患者吞咽功能的快速恢復。

（6）導尿。在術后對患者進行持續(xù)導尿，可能會引導5%到43%的患者發(fā)生尿路感染，還可能會引發(fā)其它的并發(fā)癥，加劇住院時日?；颊甙l(fā)生尿路感染與住院時日存在較為緊密的關系，雖然頭頸腫瘤手術患者導尿有關的研究資料不多，但是通過對其它領域隨機對照研究進行分析發(fā)現(xiàn)，更短時間的導尿能夠在很大程度上降低尿路感染，并降低患者的住院時日。最好在術后24小時內(nèi)拔管，解除導尿，這有助于患者更早地進行主動排尿，促進其早日下床活動。