朱健(通訊作者) 姜海林

（如東縣人民醫(yī)院 江蘇 南通 226400）

隨著中國人口平均壽命延長和人口老齡化，男性前列腺增生已是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。TURP 具有“微創(chuàng)”特點，掌握難度不高，易學習，在基層醫(yī)院得到廣泛普及。術中膀胱內氣體爆炸近幾年報道逐漸增多，得到泌尿外科醫(yī)生重視。回顧我院2016 年—2019 年行TURP 935 例，其中發(fā)生膀胱內氣體爆炸8例，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2016 年—2019 年TURP 術中發(fā)生膀胱內氣體爆炸8 例患者，對其臨床資料進行回顧性分析。年齡72 ～88 歲，尿頻、排尿困難2 ～10 年。合并高血壓5 例；糖尿病2 例。臨床癥狀：尿頻、夜尿次數明顯增多，排尿困難，尿前等待，尿線細。DRE：前列腺II ～III 度，表面光滑，質韌，中央溝消失。B 超：前列腺體積45 ～85ml（58.4±5.6ml）；殘余尿＞50ml。其中3例合并有尿潴留給予尿管留置。術前準備：血常規(guī)、血型、出凝血時間、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質、PSA；術前常規(guī)心電圖、心超、雙下肢深靜脈彩超；胸片檢查。

1.2 手術方法

采取持硬麻醉，截石位，經尿道置入storz 電切鏡。采用 威力牌高頻電刀，電切功率150W，電凝功率80W，5%甘露醇為沖洗液。發(fā)生膀胱內氣體爆炸時間，均在手術結束前，電凝止血或修理殘存組織過程中。體內突然傳出一聲沉悶“卟”的爆炸聲。5 例沖洗液顏色未有明顯變化；3 例沖洗液立即變紅加深。電切鏡探查膀胱，沖洗液無變化者，4 例膀胱黏膜未見明顯破損，繼續(xù)手術；1 例膀胱前壁見1cm 裂口，停進一步手術，放置尿管引流。沖洗液顏色加深者，探查發(fā)現膀胱無法充盈，膀胱黏膜水腫，可見腹膜外脂肪組織。其中1 例患者膀胱前壁和側壁多處破裂，2例患者有2 處不規(guī)則破損，最長約5cm。給予可吸收線膀胱全層修補縫合，盡可能保留膀胱殘留組織。放置膀胱造瘺管、尿管和恥骨后負壓引流管，術后膀胱緩慢沖洗。其中1 例患者膀胱爆炸后出現血壓下降，心率加快，SaO2下降，胸悶不適，腹部膨起，腹肌緊張，下腹部壓痛，對癥處理后立即行開放膀胱探查，后行膀胱修補術，患者癥狀改善。

1.3 治療結果

膀胱有小裂口行保守治療，術后緩慢膀胱沖洗24 小時，保持引流管通暢，10 天后拔除尿管；膀胱破損大或多處破損行開放手術，術后緩慢膀胱沖洗24 ～48 小時，2 例術后輸紅細胞2U。術后1周后拔除膀胱造瘺管和恥骨后引流管，2周后拔除尿管。術后均無腹膜炎體征，排尿暢，無膀胱刺激癥、無尿漏。術后隨訪半年，患者排尿癥狀較術前通暢，復查B 未發(fā)膀胱容量縮小。

2.討論

經尿道前列腺電切（transurethal resection of the prostate,TURP）具有創(chuàng)傷小、恢復快、無開放手術切口等優(yōu)點，被譽為前列腺治療的金標準。術中常見并發(fā)癥：出血、電切綜合征，膀胱內氣體爆炸較為罕見，發(fā)生率約0.02%[1]。Davis[2]研究發(fā)現，電灼體外組織產生氣體，氫氣占40 ～50%，氧氣＜3%。TURP 電切時，切除電流產生強大的電流使細胞內水電解，切割前列腺；電凝時，凝固電流產生局部熱效應，使組織凝固止血。局部高溫導致細胞汽化，產生以氫氣為主的混合氣體（電凝可見電切環(huán)上產生大量氣泡），聚積于膀胱頂部。氫的爆炸極限4%～74.2%，Davis 認為氫是膀胱內氣體爆炸的主要成分。電切過程中，膀胱內持續(xù)沖洗，膀胱頂部殘留空間小，含O2量低，一般不發(fā)生爆炸。Ellik 吸出碎片組織時，可能伴有大量空氣被擠壓進入膀胱，膀胱內O2濃度升高。根據2H2+O2=2H2O 氧氣與氫氣按1 ∶2 比例混合，反應最劇烈。再次電凝，特別長時間地毯式電凝止血，高熱或電切環(huán)上的電火花導致氫氣在有限的空間內急劇燃燒，短時間內聚積大量的熱量，使氣體體積迅速膨脹，引起爆炸，嚴重時導致膀胱破裂。有研究表明膀胱內氣體爆炸和沖洗液的種類無明確關系[3]。

膀胱內氣體爆炸導致膀胱損傷程度，取決于膀胱壁的順應性和發(fā)生爆炸混合氣體的量。預防方法：（1）加強重視TURP 并發(fā)癥發(fā)生。對于體質差、長期下尿路梗阻、膀胱壁薄、有膀胱憩室等膀胱順應性差者更加重視。Vincent[4]指出，膀胱憩室 尤其膀胱頂壁多發(fā)性憩室（壁變?。┬蠺URP發(fā)生膀胱破裂的風險升高。（2）使用E-llik 時，盡可能排空容器內空氣，減少氣體被擠壓進入膀胱，從而增加膀胱內O2濃度[5]。（3）爆炸好發(fā)于Ellik吸出前列腺碎片組織后，電凝止血或修理殘存組織時，建議此過程中多次排空膀胱內沖洗液，按壓下腹部，排出膀胱內氣體，降低膀胱內混合氣體的濃度。（4）避免術中地毯式電凝止血，特別對于前列腺前葉靠近膀胱頸部位，此處最易引起氣體爆炸，建議點凝。術中加強對5 ～7 點前列腺動脈和活動性出血的止血，對于外科包膜滲血可通過術后牽拉達到止血，減少電凝時間，降低爆炸發(fā)生機率。缺點：術后開始沖洗液可能較深，患者有時不能接受。（5）對于前列腺大或膀胱順應性差患者，建議術中膀胱造瘺，降低膀胱內混合氣體濃度和壓力，從而達不到氫的爆炸極限。缺點TURP 創(chuàng)傷小的優(yōu)點不能充分體現。

醫(yī)生做手術時精力高度集中，對于突然發(fā)生體內爆炸，要意識到發(fā)生膀胱內氣體爆炸。處理方式：（1）首先詢問患者有無不適；觀察Bp、Hr、SaO2變化；體檢腹部情況。（2）根據爆炸聲的大?。粵_洗液的顏色，初步判斷膀胱破裂可能性。一般爆炸聲音大、沖洗液顏色變紅加深,膀胱破裂可能性越大。（3）電切鏡探查膀胱：膀胱持續(xù)沖洗，如膀胱充盈，一般可能為膀胱黏膜損傷或膀胱有小裂口。前者可繼續(xù)手術；后者停止進一步手術，盡快止血,放置尿管持續(xù)引流。如膀胱不能充盈或能發(fā)現腹膜外脂肪組織，考慮膀胱破損面大。立改平臥位，開放探查膀胱，必要時探查腹腔腸管情況?？晌站€縫合破損膀胱，注意膀胱多處破損可能，修復時盡可能維持膀胱容量。術中放置膀胱造瘺管、尿管和恥骨后引流管。術后緩慢持續(xù)沖洗膀胱，減少膀胱刺激癥，防止尿漏。

綜上所述，預防膀胱內氣體爆炸重在加強重視，提高認識度，術中注意降低膀胱內混合氣體濃度。膀胱內氣體爆炸對排尿長期影響，因隨訪時間短、病例相對少，缺少大量前瞻性研究，有待進一步觀察。