陳上保 李偉民 吳樹輝 邱樹波

（新興縣中醫(yī)院 廣東 新興 527400）

碩通鏡在上尿路結(jié)石中應(yīng)用的有效性與安全性已得到臨床肯定，但手術(shù)時(shí)常到一些困難，當(dāng)患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，容易發(fā)生上鏡困難，無法進(jìn)行碩通鏡碎石。為了解決這一難題，我院自2016 年8 月—2019 年8 月對(duì)上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄患者,嘗試使用輸尿管軟鏡擴(kuò)張管進(jìn)行狹窄輸尿管段擴(kuò)張，使碩通鏡得以順利上鏡并進(jìn)行一期經(jīng)尿道碩通鏡碎石取石術(shù)，效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析新興縣中醫(yī)院泌尿外科自2016 年8 月—2019 年8 月收治的72 例手術(shù)患者的臨床資料，其中男性30 例，女性42 例；年齡32 ～53 歲，平均43 歲。病程1 天～5 年，平均315 天。全部病例均經(jīng)B 超、X 光、CT 等術(shù)前檢查確診為上尿路結(jié)石，并排除腎下盞結(jié)石及腎積水明顯病例，排除結(jié)石超過2cm 病例及腎積膿病例。所有病例術(shù)前均經(jīng)過嚴(yán)格控制尿路感染。本組腎盂結(jié)石19 例，腎上盞結(jié)石15 例，腎中盞結(jié)石9 例，左側(cè)25 例，右側(cè)18 例，結(jié)石大小0.8 ～2.0cm，平均1.5cm。輸尿管結(jié)石29 例，左側(cè)20 例，右側(cè)9 例。感染結(jié)石6 例，孤立腎結(jié)石3 例，輕度腎積水39 例，無腎積水33 例，術(shù)前腎功能不全8 例。糖尿病5 例，高血壓3 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例必須經(jīng)KUB+IVP、B 超、CT（包括三維）檢查確診為上尿路結(jié)石；②泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)經(jīng)術(shù)前檢查明確無畸形，無腎積水或程度較輕，無輸尿管畸形或閉鎖；③無凝血功能異常或未經(jīng)控制的嚴(yán)重泌尿道感染，無嚴(yán)重心肺功能異常等手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管明顯扭曲、肉芽增生、炎癥性或腫瘤性狹窄，未經(jīng)控制的嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者，嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、全身衰竭狀態(tài)或腹部急性炎癥等。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 天和1 個(gè)月復(fù)查X 光、B 超或CT 提示結(jié)石完全清除。拔除輸尿管支架管后1 年復(fù)查超聲或CT 提示集合系統(tǒng)擴(kuò)張較術(shù)前明顯改善；CT 尿路成像或者靜脈/排泄性尿路造影(IVU)可見輸尿管引流通暢無阻；無腰痛癥狀。

1.2 手術(shù)方式

(1)在腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取截石位，將碩通標(biāo)準(zhǔn)鏡由尿道口進(jìn)入膀胱，經(jīng)操作孔置入斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)碩通鏡上行進(jìn)入輸尿管，上鏡過程中若遇明顯阻力，提示輸尿管存在狹窄，此時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)鏡，予稍退鏡至狹窄遠(yuǎn)端，然后在斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引下由尿道外口置入輸尿管軟鏡通道擴(kuò)張管（不帶鞘），輕柔持續(xù)用力旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，切忌粗暴擴(kuò)張引發(fā)輸尿管黏膜嚴(yán)重?fù)p傷。擴(kuò)張時(shí)擴(kuò)張管能通過狹窄段約l ～2cm 即可，根據(jù)狹窄程度確定，可以直接從F14號(hào)開始試行擴(kuò)張，也可以從F12號(hào)開始，擴(kuò)張通過狹窄段后，持續(xù)擴(kuò)張2 ～5 分鐘左右后便取出，沿斑馬導(dǎo)絲再次置入碩通鏡，直視下沿斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段輸尿管上鏡，同時(shí)通過輕柔旋轉(zhuǎn)鏡體，緩慢施壓等方法使得輸尿管鏡能夠在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利通過狹窄段輸尿管而進(jìn)入到近端輸尿管管腔內(nèi)[1]。擴(kuò)張后碩通鏡通過狹窄到達(dá)目標(biāo)結(jié)石所在部位后，即留置硬性外鞘，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡。然后在碩通鏡外鞘的末端接上專用的固定器，后者同時(shí)具有選取碎石作用，且與碩通灌注吸引系統(tǒng)相連接，形成腎集合系統(tǒng)和碩通負(fù)壓系統(tǒng)之間的密閉循環(huán)，建立安全有效的工作通道。再由碎石鏡的操作通道插入200μm 的鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎成小于0.2mm 以下碎片或粉末狀。碎石結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)逆行探查輸尿管至腎盂內(nèi)，碎石后應(yīng)留置輸尿管支架管予以充分地引流腎臟積水[2]。直視下同時(shí)退出標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性外鞘，并留置F5 雙J,留置18 雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

2.結(jié)果

本組72 例中共有66 例擴(kuò)張成功并順利上鏡，成功率91.7%(66/72)。另6 例無法擴(kuò)張成功者占8.3%(6/72)，2 例改為置入雙J管2周至1個(gè)月后二期上鏡順利手術(shù)，占2.8%(2/72)，3 例即時(shí)改為PCNL 手術(shù)順利碎石取石，占4.2%(3/72)，1 例輸尿管上段結(jié)石并狹窄改為經(jīng)腹腔鏡切開取石成功，占1.4%(1/72)。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病列。手術(shù)時(shí)間20 ～90min,平均52min。術(shù)后住院3 ～6 天,平均3.5 天。所有病例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的血尿,1 ～3 天血尿消失，個(gè)別伴有腰痛、發(fā)熱，均對(duì)癥治療后消失。無并發(fā)臟器損傷、大出血、輸尿管穿孔和漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3 ～36 個(gè)月,平均9個(gè)月。70 例患者拔出雙J 管后3 個(gè)月復(fù)查B 超、X 光結(jié)石無復(fù)發(fā),臨床癥狀緩解,影像學(xué)檢查（CTU 或IVU）提示輸尿管狹窄消失,腎積水明顯緩解或消失。2 例2.8%(2/72)患者腎積水有所減輕,結(jié)石不同程度殘留或復(fù)發(fā),臨床癥狀有所緩解。治愈率97.2%(70/72)。

3.討論

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，是碩通鏡手術(shù)適應(yīng)癥。而輸尿管上段結(jié)石合并輸尿管狹窄的患者臨床治療較為困難。已成為目前研究的熱點(diǎn)問題之一[3]。上尿路結(jié)石容易嵌頓于解剖學(xué)上三個(gè)常見狹窄的部位，停留時(shí)間過長或伴發(fā)感染時(shí)可誘發(fā)肉芽增生，誘發(fā)輸尿管扭曲、炎癥性狹窄等。同時(shí)，由于該病癥在發(fā)病早期癥狀較輕，部分患者甚至無明顯異常，因而疾病檢出率較低[4]，容易誤診。基于上尿路結(jié)石的上述特點(diǎn)以及發(fā)病情況，過去多采用開放式手術(shù)進(jìn)行取石治療，近來也有采用腹腔鏡切開取石，術(shù)后均不同程度加重了輸尿管的狹窄，部分患者由于不適宜進(jìn)行手術(shù)而采用體外碎石技術(shù)[5]。因此，上尿路結(jié)石伴輸尿管狹窄在臨床上處理較為棘手。綜上，處理上尿路結(jié)石合并輸尿管狹窄成了臨床的一個(gè)難題。我們?cè)谑褂幂斈蚬苘涚R借助擴(kuò)張管來擴(kuò)張上鏡中得到啟發(fā)，促使我們嘗試用擴(kuò)張管（不帶鞘）進(jìn)行狹窄輸尿管段擴(kuò)張協(xié)助碩通鏡上鏡并取得成功。我們的體會(huì)是：大部分的狹窄病例經(jīng)過輸尿管軟鏡通道擴(kuò)張管適宜的擴(kuò)張后容易順利上鏡，而且，我們?cè)诩韧M(jìn)行單獨(dú)的輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)，在使用擴(kuò)張管帶鞘上行擴(kuò)張時(shí)，隨后的上鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜均出現(xiàn)輕重不等的損傷，遠(yuǎn)期繼發(fā)輸尿管狹窄較多。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在采用輸尿管軟鏡擴(kuò)張管一般通過擴(kuò)張至F14 已能讓大小為F11.5/13.5F 的碩通鏡通道鞘順利上鏡達(dá)腎盂。如經(jīng)此法擴(kuò)張仍不能通過狹窄段，可插入雙J 管2 周至1 月后二期試行上鏡或再擴(kuò)張上鏡，一般都能上鏡成功碎石。成功碎石完畢后，在輸尿管鏡下常規(guī)置入F5 雙J 管，起到支架和引流的作用，保持狹窄段引流通暢，有助黏膜修復(fù)，同時(shí)有被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管作用，消除了輸尿管狹窄，促進(jìn)結(jié)石排出。雖然如此，但術(shù)后往往還會(huì)出現(xiàn)腎臟和輸尿管的積水，并會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，輸尿管結(jié)石伴有輸尿管狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)在碎石的時(shí)候及時(shí)處理伴發(fā)的輸尿管狹窄病變十分必要。

綜上所述，輸尿管軟鏡通道擴(kuò)張管（不帶鞘）在上尿路結(jié)石并輸尿管狹窄的碩通鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用，能提高一期碎石成功率，安全、高效、微創(chuàng)，并發(fā)癥少，值得術(shù)中配合使用。