牛軍平，王芳，李寧

北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100010

藥品是一種直接關(guān)系人民群眾身體健康和生命安全的具有特殊屬性的商品，藥品與人民的健康福祉息息相關(guān)，保證藥品的安全供應(yīng)是關(guān)系人民群眾生命健康的重大民生工程、民心工程，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，在滿足人民日益增長的健康新期盼方面的作用更加凸顯。藥品供應(yīng)保障體系包括藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)。十九大報告明確指出：“實施健康中國戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度”，旗幟鮮明地指出了新時代藥品供應(yīng)保障改革發(fā)展的方向。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的不斷深入，分級診療制、社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制等制度的實施，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重要性日益凸顯。同時基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在藥品供應(yīng)保障方面也遇到了全新的問題，例如藥物品種不足、藥品藥學(xué)服務(wù)人員數(shù)量不夠、中醫(yī)藥使用比例提高等。

面對以上全新的問題，為了進一步提升患者獲得感，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心通過不斷的探索、創(chuàng)新服務(wù)模式，以社區(qū)常見病和慢性病用藥為主線，推出了全新的中藥飲片代抓代煎代送、中西藥補充配送以及藥店取藥模式，有效的提高社區(qū)藥品供應(yīng)保障服務(wù)效率，擴大了社區(qū)藥品供應(yīng)保障服務(wù)范圍、降低了社區(qū)藥品供應(yīng)保障的成本，極大的提高患者的滿意度。本文將就以上創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障模式的運行機制、運行效果、運行過程中遇到的問題以及下一步擬改進的措施幾個方面進行簡單介紹。

1 創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障模式運行機制

1.1 中藥飲片代抓代煎代送模式

中藥飲片是中醫(yī)特色的重要組成部分。中藥飲片常需煎煮才能發(fā)揮其最佳療效。中藥煎煮方法受到了歷代名醫(yī)重視，明代李時珍指出“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”，說明中藥的藥效受煎煮質(zhì)量的影響。但是在現(xiàn)實生活中，民眾對中醫(yī)藥煎煮知識的缺乏正確的認識。

考慮到以上的現(xiàn)狀，2018年初東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與具備相應(yīng)資質(zhì)的中藥飲片廠合作，搭建信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度整合,實現(xiàn)中藥飲片代配代煎模式。具體的工作流程為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師開具處方，通過信息化網(wǎng)絡(luò)平臺直接傳輸?shù)街兴庯嬈瑥S，由中藥飲片廠完成收方、調(diào)劑、煎煮及配送服務(wù)。同時結(jié)合患者實際，藥品可以配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或患者家中。為了跟進患者服藥效果，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立患者微信交流信息平臺?；颊呖梢噪S時隨地向醫(yī)生反饋服藥程中遇到的各種問題。據(jù)患者反饋為患者增減處方藥量，為患者提供個性化服務(wù)。

1.2 中西藥補充配送模式

隨著分級診療的不斷推進，從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的患者日益增多。與綜合性醫(yī)院的藥物品種目錄相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥物目錄中品種數(shù)量較少。轉(zhuǎn)診到社區(qū)的患者開具的藥品品種繁多，已不再局限于目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的目錄藥品范圍。同時考慮到基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥房庫存空間有限、藥師數(shù)量有限，同時為了有效控制人力成本和運行成本，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不可能無限制的擴大藥品目錄，因此很多患者在三級醫(yī)院首診后，在基層醫(yī)院卻難以得到所需藥品。

為合理解決以上問題，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)藥公司合作建立了中西藥補充配送模式。醫(yī)藥公司的藥品目錄包括近2 000個品種，而東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所屬社區(qū)站基本庫存平均為600個品種，可有效補充東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥品目錄。當(dāng)就診患者所需要的藥品不在東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥品目錄中時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生將處方通過系統(tǒng)傳送至醫(yī)藥公司，醫(yī)藥公司將根據(jù)處方完成相應(yīng)的藥品采購、配送工作。

通過以上模式既滿足患者個性化用藥需求，又沒有增加社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)因采購藥品的數(shù)量不確定性而產(chǎn)生的浪費。通過這種新型藥品配送模式節(jié)省了醫(yī)療機構(gòu)的人力與物力，使藥學(xué)技術(shù)人員專職從事處方點評和藥事服務(wù)。

1.3 藥店取藥模式

近幾年,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)用藥主要側(cè)重于基本藥物目錄中的基礎(chǔ)性用藥和慢性病用藥。而藥店采取市場化運作，所售商品以藥品為主，輔以保健品、醫(yī)療器械。在藥品供應(yīng)方面，藥店在感冒藥物、外用藥物、補益藥品等常用OTC產(chǎn)品方面有明顯優(yōu)勢。隨著分級診療的不斷推進，藥店在未來勢必會承擔(dān)起分流患者的責(zé)任。

為了在藥品品種方面與藥店形成優(yōu)勢互補，東城社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與轄區(qū)藥店進行良性的促進、互補與合作，通過信息化網(wǎng)絡(luò)平臺對接，實現(xiàn)社區(qū)與藥店數(shù)據(jù)實時傳輸?；颊呔驮\交費后，到藥房窗口進行處方審核及確認，自行前往附近藥店取藥。這種藥店取藥模式既可以滿足人民群眾的健康需求,又實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)量增長。

2 創(chuàng)新藥品供應(yīng)保障模式運行成效

2.1 極大的滿足了廣大患者的個性化用藥需求

通過以上三種創(chuàng)新的配送模式探索與嘗試，極大的滿足了廣大患者的個性化用藥需求。自中藥飲片代抓代煎代送模式開通16個月以來，共計完成9 900余張?zhí)幏降乃幤饭?yīng)保障服務(wù)，調(diào)劑中藥飲片73 000余劑，促進了基層中醫(yī)藥服務(wù)可及性和服務(wù)范圍。其中選擇代煎服務(wù)的患者比例為60%，不選擇代煎服務(wù)的患者比例為40%。在配送地址方面73%的患者選擇配送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，27%的患者選擇配送至家中。

中西藥補充配送模式開通5個月以來，服務(wù)數(shù)量穩(wěn)定增長，共計完成319張?zhí)幏降乃幤饭?yīng)保障服務(wù)，藥店取藥模式開通27個月以來，共計完成92張?zhí)幏降乃幤饭?yīng)保障服務(wù)，以上兩種服務(wù)模式解決了部分患者的特殊用藥和個性化用藥需求，方便雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動患者的用藥銜接，保障患者用藥的連續(xù)性，便于上級轉(zhuǎn)診到社區(qū)患者在藥物選擇、藥品廠家、藥品規(guī)格與二三級醫(yī)院同步。同時結(jié)合社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作，通過家醫(yī)團隊服務(wù)家醫(yī)簽約建檔患者，為行動不便的患者送藥到家，給予患者人文關(guān)懷，增加了居民的獲得感。

2.2 便于基層藥學(xué)工作人員實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)變

創(chuàng)新的基層藥品供應(yīng)保障模式減少基層藥學(xué)工作人員的常規(guī)工作量，避免了大量的重復(fù)繁瑣的操作，例如藥品采購計劃的制定、藥品采購、藥品配送、藥品存儲養(yǎng)護、藥品發(fā)放等工作提高了工作計劃。常規(guī)工作的減少便于基層藥師將主要精力投入到藥學(xué)服務(wù)中，對患者進行服藥方法、用藥禁忌、用藥注意事項等內(nèi)容的告知，提高患者用藥依從性和安全性，從而使基層藥師從傳統(tǒng)藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)型到患者安全用藥服務(wù)，實現(xiàn)社區(qū)藥師服務(wù)對象由“物”到“人”的角色轉(zhuǎn)變。

3 討論與建議

3.1 引入質(zhì)量控制，始終把用藥安全放在第一位

用藥安全是藥品使用過程中首先需要考慮的因素。在以上多種藥品供應(yīng)保障模式中，我們采取了多項措施保證患者的用藥安全。

3.1.1 中藥飲片代抓代煎代送模式中的質(zhì)量控制在中藥飲片代抓代煎代送模式中，為了保證代煎中藥的質(zhì)量，保證患者臨床用藥安全、有效，我們引入了代煎服務(wù)的質(zhì)量管理控制體系。采取的措施如下：對中藥飲片廠進行常態(tài)化的質(zhì)量監(jiān)督、定期督導(dǎo)中藥飲片廠員工進行理論知識及崗位技能培訓(xùn)、定期對中藥飲片廠的操作規(guī)程諸如處方的審核與調(diào)配、飲片的浸泡與煎煮、成品的分裝、查漏、貼簽以及清場和配送等各個環(huán)節(jié)進行審核。但中藥飲片有其特殊性，在代抓代煎代送過程中涉及9 900余張?zhí)幏?，其中發(fā)生質(zhì)量問題2例，占總處方量0.02%。均是由于飲片蟲蛀導(dǎo)致的，這就對飲片企業(yè)質(zhì)檢與儲存提出了更高的要求。影響中藥飲片的因素很多，也很復(fù)雜，其中質(zhì)量標準、產(chǎn)地、炮制等影響作用最為明顯。同時，對中藥飲片的貯存與養(yǎng)護要求也各不相同，需要合作企業(yè)加強飲片質(zhì)量檢查力度，只有嚴格中藥飲片質(zhì)量關(guān)，才能確保臨床用藥安全與藥效達標。盡管發(fā)生質(zhì)量問題比例不高，但暴露的問題與患者用藥安全不容忽視，需要中藥飲片企業(yè)高度重視并落實責(zé)任。

3.1.2 中西藥補充配送模式中的質(zhì)量控制在中西藥補充配送模式中，我們綜合考慮配送速度、配速準確性、藥品外包裝完整、藥品批號、問題藥品退換貨速度等方面，選擇由北京市藥品陽光采購配送企業(yè)中承擔(dān)東城社區(qū)配送任務(wù)的配送商承擔(dān)。由于配送企業(yè)熟悉社區(qū)配送程序和步驟，供貨渠道規(guī)范，對于保障患者用藥安全提供了基礎(chǔ)保障。藥品配送企業(yè)直接將藥品配送到衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或社區(qū)站，藥師負責(zé)接收、審核并完成藥品發(fā)放。實現(xiàn)了藥品調(diào)劑與發(fā)藥的閉合服務(wù)模式。而對于行動不便的患者，由藥師和社區(qū)家庭醫(yī)生團隊一同送藥上門，同樣避免了非專業(yè)人員在用藥交代與用藥指導(dǎo)上的安全隱患，保障了藥品配送與調(diào)劑安全。補充配送模式至今，運行平穩(wěn)，未出現(xiàn)各類原因的質(zhì)量與安全問題。在未來社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院用藥銜接上值得繼續(xù)探索。

3.2 信息傳遞系統(tǒng)安全方面的考慮

在創(chuàng)新性藥品保障供應(yīng)模式中，患者信息、醫(yī)生開具的處方、物流信息均通過特定的信息系統(tǒng)傳遞，信息傳遞在藥品保障供應(yīng)模式探索中具有重要作用。信息傳遞系統(tǒng)安全方面既要考慮處方信息傳遞的準確性、及時性，又要保證患者相關(guān)信息的保密性。在實際運行過程中出現(xiàn)了2例處方信息丟失的情況，導(dǎo)致患者未能及時取到藥。需要我們在下一步的工作中進一步對信息傳遞系統(tǒng)的每一個模塊和環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，利用現(xiàn)代科技手段，采用信息共享，使藥品供應(yīng)保障鏈條中的每位成員均能清晰地掌握藥品的流通情況，提高信息傳遞系統(tǒng)的安全性。另外開發(fā)相關(guān)的手機APP，方便信息的實時傳遞。

3.3 藥店取藥服務(wù)模式需要進一步的完善

由于藥店主要分布在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)附近，藥店取藥模式的服務(wù)數(shù)量有限，在多種模式探索與創(chuàng)新中作用發(fā)揮不明顯,滿足患者用藥需求作用顯現(xiàn)不充分，社區(qū)藥師發(fā)揮作用的價值也不能有所體現(xiàn)。創(chuàng)新模式的效益最大化有待探討。在下一步的工作中將進一步的利用藥店營業(yè)時間比傳統(tǒng)藥店更長、能夠提供線上線下一體化的購藥服務(wù)等方面的優(yōu)勢，進一步的拓展藥店取藥服務(wù)模式，形成到店取藥、快遞送藥相結(jié)合的形式，進一步的滿足患者的用藥需求。