辛小燕 郭登山

（晉城大醫(yī)院眼科 山西 晉城 048000）

解剖性淚道阻塞疾病是眼科門診的常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為溢淚、溢膿，除此之外，還可能帶來許多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活。對(duì)于淚道阻塞性疾病的治療，臨床上常見方法的有：淚道探通、淚道激光、穿線、淚道置管以及鼻腔淚囊吻合術(shù)、結(jié)膜淚囊吻合術(shù)等。這些方法從單一使用方面，都存在一定的弊端，可能效果不盡如人意。非手術(shù)方法簡(jiǎn)便，但效果差。手術(shù)治療，效果肯定，但術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)面大，易產(chǎn)生并發(fā)癥，治療滿意度較低。隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，其在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越深入, 近年來淚道激光逐步被引用到了淚道阻塞的治療，但激光打通后會(huì)形成新的創(chuàng)面、粘連等癥狀，復(fù)發(fā)率較高，激光探通術(shù)后聯(lián)合置管術(shù)能夠防止重建的淚道再次阻塞，從而優(yōu)化手術(shù)療效[1,2]。曾有研究顯示淚道激光聯(lián)合單個(gè)U 型引流管置管術(shù)在上淚道的阻塞有效率為87%，下淚道阻塞的有效率為78%，上、下淚道均阻塞的有效率為82%，淚囊炎的有效率為82%[3]。可見淚道激光聯(lián)合單個(gè)U 型管更適合上淚道阻塞的治療。另有報(bào)道淚道激光聯(lián)合球頭管置入在鼻淚管阻塞的治愈率為92.5%[4]，但其對(duì)上淚道阻塞是無效的。對(duì)于上、下淚道均有堵塞的患者，選用上述任一方法療效均不盡如人意。此次研究主要對(duì)我院采取淚道激光聯(lián)合引線型引流管及球頭管雙管置入對(duì)上、下淚道多點(diǎn)阻塞患者的治療效果進(jìn)行一下回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月在我院診治的多點(diǎn)淚道阻塞患者50 例68 眼進(jìn)行研究。其中男18 例（18 眼），女32 例（50 眼），年齡為18 ～70 歲，平均年齡為48±3 歲，病程7 個(gè)月～8 年，平均病程5.03±1.5 年，上淚小管阻塞伴鼻淚管阻塞10 例，下淚小管伴鼻淚管阻塞45 例，淚小點(diǎn)、淚總管伴鼻淚管阻塞5 例；淚小管阻塞伴慢性淚囊炎8 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者溢淚、溢膿癥狀明顯，明確為淚道阻塞，同意行淚道激光聯(lián)合置管術(shù)，且同意隨訪1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：詢問病史，排除淚道外傷患者；排除瘢痕體質(zhì)患者；排除已行鼻腔淚囊吻合術(shù)患者；完善眼眶CT，排查有無淚道腫瘤、息肉、囊腫等占位性病變；排除鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻甲過度肥大或有其他嚴(yán)重影響淚道手術(shù)的鼻部疾病。排查眼部相關(guān)疾病，比如：瞼內(nèi)翻、倒睫、淚腺疾病、干眼癥等。排除全身嚴(yán)重心血管疾病患者。

1.2 儀器設(shè)備

淚道激光機(jī)（德國(guó)ARC 激光公司的淚道半導(dǎo)體980 激光FOX），波長(zhǎng)：980nm、型號(hào):FOX。淚道引流管：“引線型”淚道引流管US-Ⅰ型（科潤(rùn)明（南京）醫(yī)療器械有限公司）；球頭硅膠管、取線鉤等一套（廣州博視醫(yī)療保健研究所生產(chǎn)）、7 號(hào)和8 號(hào)空芯淚道探針，淚道沖洗針頭等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善血系列、凝血系列、感染篩查、血壓監(jiān)測(cè)、心電圖及眼眶CT 檢查。術(shù)前沖洗淚道，一方面根據(jù)沖洗液返流情況確定阻塞部位，另一方面可以沖洗淚道內(nèi)膿性或粘液性分泌物；術(shù)前三天抗生素滴眼液滴術(shù)眼。告知患者手術(shù)大概過程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能再次阻塞等，征得患者同意并簽字。

1.3.2 手術(shù)方法

麻醉：術(shù)眼結(jié)膜囊鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉三次；用滴有鹽酸丙美卡因滴眼液和鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑的棉簽插入下鼻道內(nèi)麻醉收縮鼻粘膜，局部2%利多卡因注射液行滑車上神經(jīng)和眶下神經(jīng)局部阻滯麻醉。

手術(shù)過程：激光淚道探通術(shù)：首先用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，帶有沖洗針頭的注射器沖洗淚道，明確阻塞部位，選用7 號(hào)空芯淚道探針套管，按淚道探通的方法予以探入，當(dāng)探及阻塞處，插入激光纖維，對(duì)阻塞部位行激光發(fā)射，予以淚道阻塞部位激光氣化打通，直到阻塞部位有明顯落空感時(shí)取出光纖，依次解決阻塞部位，予以沖洗淚道，以確保淚道通暢，每位患者阻塞情況不同選擇不同能量激光，沖洗淚道通暢后，用慶大霉素和地塞米松注射液的混合液沖洗淚道。

淚道置管術(shù)：淚道激光探通后予以行淚道置管。將一置有3-0 慕絲線的8 號(hào)送線針自上淚小點(diǎn)探入，送一根鼻淚管引線，引線鼻端系鼻淚管擴(kuò)張繩，上下牽拉擴(kuò)張鼻淚管，取下擴(kuò)張繩，將一“引線型”淚道引流硅膠管(US-Ⅰ型)置入淚道，先置上淚小管，方法同淚道探通，達(dá)鼻淚管開口處時(shí)向內(nèi)推入記憶導(dǎo)絲，此時(shí)在下鼻道內(nèi)可見到導(dǎo)絲“雨滴”頭部，將其從鼻腔引出，將橡膠管引入鼻道，同法另一端自下淚小管置入鼻腔，至此將一引線型引流管置入淚小管、淚囊及鼻淚管，將雙側(cè)導(dǎo)絲減掉，將兩側(cè)的硅膠管在鼻腔打結(jié)。另外用引線將一球頭管逆行置入鼻淚管。最終將一引線型引流管及球頭管雙管置入淚道。術(shù)中有1例患者鼻腔出血，經(jīng)積極止血后手術(shù)順利，考慮為術(shù)中勾線損傷鼻粘膜，這與術(shù)者操作嫻熟程度有關(guān)。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素藥物口服三天，同時(shí)予以可樂必妥滴眼液滴眼1 周，鹽酸賽洛唑啉滴鼻劑滴鼻1 周，據(jù)德國(guó)基爾克里斯琴大學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科內(nèi)進(jìn)行鼻淚管鼻腔造口術(shù)患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明術(shù)后除給予全身抗生素外，局部給予抗充血藥物，可以減輕海綿體的充血和水腫，從而降低感染的幾率[5]。術(shù)后囑患者避免用力擤鼻及打噴嚏。術(shù)后一周復(fù)查沖洗淚道。每周沖洗一次(慶大霉素+地塞米松），一個(gè)月后根據(jù)情況改為每2～3周沖洗一次，半年左右拔管，拔管后追蹤隨訪復(fù)查一年。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：無溢膿、溢淚，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀減輕，沖洗淚道通暢；無效：溢淚、溢膿癥狀無改善，沖洗淚道不通暢。

2.結(jié)果

本次隨訪時(shí)間為6 個(gè)月～12 個(gè)月。觀察多點(diǎn)淚道阻塞68眼中治愈65 眼，好轉(zhuǎn)2 眼，未愈1 眼。治愈率為95.6%，有效率為98.5%，其中有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。本組中有1 例患者在置管4 個(gè)月時(shí)球頭管脫出，考慮為患者用力揉鼻、挖鼻致使線結(jié)打開，球頭管脫出，予以取出球頭管，術(shù)后半年取出US-Ⅰ型引流管，拔管后多次復(fù)查沖洗淚道通暢。未愈1 眼,考慮與患者鼻腔炎性增生有關(guān)。本組治療病例均無明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

解剖性淚道阻塞性疾病是眼科門診常見病、多發(fā)病，常發(fā)生淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管及鼻淚管等處的阻塞，以溢淚、溢膿為主要臨床表現(xiàn)。如若不徹底治療，存在潛伏結(jié)膜炎、角膜潰瘍、眼內(nèi)炎等眼內(nèi)、外感染的風(fēng)險(xiǎn)，其治療的根本原則在于恢復(fù)或建立淚液引流通道。臨床治療方法頗多，有非手術(shù)及手術(shù)方法，如淚道探通、淚道置管、淚囊鼻腔吻合術(shù)、激光淚道成形術(shù)、穿線、結(jié)膜淚囊吻合術(shù)等。非手術(shù)方法簡(jiǎn)單易操作，但效果差，易復(fù)發(fā)，損傷正常粘膜，易形成瘢痕加重阻塞，形成再次狹窄和阻塞，不能達(dá)到滿意的效果。手術(shù)方法操作復(fù)雜，創(chuàng)面大，容易形成面部瘢痕、影響美觀、產(chǎn)生并發(fā)癥。此次研究采用淚道激光聯(lián)合雙淚道管置入術(shù)來治療多點(diǎn)淚道阻塞。淚道激光具有方向準(zhǔn)確、氣化率高、穿透力強(qiáng)、對(duì)組織熱效應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)[6]，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，這是由于激光成形術(shù)后形成新的創(chuàng)面，黏膜下成纖維細(xì)胞增殖，彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成，使管腔重新閉塞[7]。硅膠管質(zhì)軟，彈性好，易于置入，對(duì)組織的刺激小，US-Ⅰ型引流管帶有記憶導(dǎo)絲，無需鼻腔勾取，符合淚道結(jié)構(gòu)，取管方便；球頭管管壁有多個(gè)小孔，便于沖洗藥液。硅膠管置入后，淚道粘膜上皮細(xì)胞圍繞管周生長(zhǎng)，修復(fù)因去除阻塞瘢痕而致的管壁缺損，再形成完整的管壁與管腔[8]。故激光探通術(shù)后聯(lián)合置管術(shù)能夠防止重建的淚道再次阻塞，從而優(yōu)化手術(shù)療效。為防止術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，要求術(shù)者要操作嫻熟，動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行探通，以免形成假道及損傷鼻粘膜導(dǎo)致出血，使手術(shù)進(jìn)行困難。本次研究中52 例68 眼，治愈65 眼，好轉(zhuǎn)2 眼，未愈1 眼，治愈率達(dá)95.6%，有效率為98.5%。較其他學(xué)者報(bào)道的激光淚道探通聯(lián)合單管置入的有效率87%、92%有明顯提高。其中未愈1 眼，考慮與患者后期嚴(yán)重鼻腔炎性增生有關(guān)，因此對(duì)于多點(diǎn)淚道阻塞患者，淚道激光聯(lián)合雙管置入是一種安全性高的微創(chuàng)治療方法，其療效可靠，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。