王曉燕 陸駿（通訊作者）

（1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053）

（2 浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院急診科 浙江 杭州 310003）

困難情景溝通能力是指護(hù)士在中的困難情境下利用不同的技巧，綜合起來實(shí)現(xiàn)有效處理的能力體現(xiàn)[1-2]。目前護(hù)理教育部已經(jīng)認(rèn)識(shí)到困難情景溝通能力的重要性和培養(yǎng)護(hù)生困難情景溝通能力的迫切性。臨床工作者從教學(xué)的內(nèi)容和方法不斷的探索，本文將從護(hù)生困難情景溝通能力的現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)3 個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1.困難情景溝通能力的現(xiàn)狀

1.1 護(hù)理人員困難情景溝通能力水平

臨床溝通困難情境是指醫(yī)護(hù)人員在倫理規(guī)范的前提下與病患進(jìn)行臨床護(hù)理措施中難以達(dá)到雙方滿意的情況。在我國，工作年限少的護(hù)士困難情境溝通能力水平低，與國外有一定的差距。不同層級(jí)護(hù)士的困難情境處理效果有很大的差異，高年資護(hù)士有利用經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化成困難情景處理能力的一面，護(hù)生因經(jīng)驗(yàn)不足可能無法應(yīng)對(duì)[3]。護(hù)生與癌癥患者和急危重癥患者溝通時(shí)，其溝通技巧的運(yùn)用能力和語言表達(dá)能力明顯低于日常平均水平。

1.2 困難情景溝通能力的相關(guān)性

報(bào)道顯示上述困難情境溝通能力與自我效能之間的關(guān)系呈現(xiàn)出正相關(guān)的特點(diǎn)，護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注護(hù)生的自我效能，尤其困難情境中的自我效能，自我效能高護(hù)生當(dāng)遇到溝通障礙時(shí)不會(huì)逃避或者抱怨，而是積極改進(jìn)方式并采取靈活多樣的溝通方式，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。共情能力讓護(hù)理人員換位思考并以患者的視角來感受和理解其觀念，提高護(hù)患溝通的效果。研究發(fā)現(xiàn)護(hù)生的護(hù)患溝通能力與其共情能力呈正相關(guān)[4]。

2.護(hù)生臨床困難情景溝通能力的影響因素

護(hù)生臨床困難情景溝通能力的影響因素主要包括個(gè)人因素，患者因素，學(xué)校教育，臨床教學(xué)和社會(huì)因素[5]?，F(xiàn)有的教學(xué)課程更多的側(cè)重于人際交往理論，注重理論基礎(chǔ)傳授，缺乏深入教授臨床溝通的技能[6]。國內(nèi)臨床教學(xué)中未形成培訓(xùn)體系，臨床環(huán)境的隨時(shí)面臨復(fù)雜多變的情況，需要具備靈活處理能力來應(yīng)對(duì)，臨床教學(xué)注重知識(shí)技能的傳授，忽視護(hù)生溝通困難情景溝通能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致護(hù)生面對(duì)難以溝通的患者，護(hù)患沖突場(chǎng)景不知如何溝通[7]。在當(dāng)今的多元社會(huì)中，語言、文化、社會(huì)和種族復(fù)雜性醫(yī)療保健專業(yè)人員和患者經(jīng)常會(huì)在互動(dòng)中遇到挑戰(zhàn)。社會(huì)因素復(fù)雜，與病患家屬的文化信仰存在密切關(guān)系，人們?cè)诓煌膊∠碌男睦頎顟B(tài)也有很大的差異，需要不同的溝通技巧來溝通。國內(nèi)的研究也表明，護(hù)士的困難情景溝通能力的對(duì)有文化差異的患者(外國患者、少數(shù)民族患者)，能與其有效溝通并了解其需求，處于最低的條目。

2.1 個(gè)人因素

不同學(xué)歷層次對(duì)護(hù)生溝通能力的影響研究表明，本科生、高職生、中專生的臨床溝通能力水平逐級(jí)遞減，低學(xué)歷的護(hù)生缺乏護(hù)患沖突場(chǎng)景下溝通技巧；語言溝通及傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，女生臨床溝通能力略高于男生，男性護(hù)生常常因性別差異而遭遇種種尷尬；溝通不當(dāng)，缺乏溝通技巧都會(huì)影響臨床溝通效果。

2.2 患者因素

患者的影響主要體現(xiàn)在患者的性格、年齡、對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的態(tài)度、患者疾病的輕重情況、護(hù)患觀念差異等。

2.3 學(xué)校教育

護(hù)生的臨床溝通與日常生活的溝通會(huì)有所不同，而現(xiàn)有的教學(xué)課程更多的側(cè)重于人際交往理論，注重理論基礎(chǔ)傳授，溝通課程所占比例少，人文精神溝通的培養(yǎng)未融入學(xué)生的考核體系，學(xué)校的教學(xué)中多以選修課的形式，缺乏深入教授臨床溝通的技能。

2.4 臨床教學(xué)

護(hù)生臨床溝通能力與臨床帶教教師的專業(yè)知識(shí)水平、個(gè)性特征、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)關(guān)系和教學(xué)方法等呈正相關(guān)。阻礙護(hù)生與患者溝通的主要因素是理論與實(shí)踐結(jié)合困難，臨床教學(xué)中應(yīng)增加護(hù)生實(shí)踐機(jī)會(huì)，形成系統(tǒng)化的臨床教學(xué)培訓(xùn)體系。

3.干預(yù)方法

3.1 溝通培訓(xùn)

溝通培訓(xùn)，首先是培訓(xùn)內(nèi)容干預(yù)。國外不同的學(xué)校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在給學(xué)生培訓(xùn)的過程中，無論是運(yùn)用各種溝通技巧還是困難情景的溝通教學(xué)都有涉及[8]。其次，是培訓(xùn)方法干預(yù)，如情景模擬教學(xué)法，客觀結(jié)構(gòu)化考試，溝通手冊(cè)以及思維導(dǎo)圖教學(xué)法。最后，還有其他的方法，如巴林特小組培訓(xùn)模式、案例分析、角色扮演、六部標(biāo)準(zhǔn)法溝通流程等等，多種形式聯(lián)合的教學(xué)方式來改革臨床帶教模式，上述提高的培訓(xùn)措施在困難情景能力培訓(xùn)上具備了一定的效果，但是還存在一定的缺陷，很多培訓(xùn)都是在模擬、情景設(shè)定，都是假定的情況下來形成應(yīng)急處理的，與實(shí)際工作的環(huán)境多變的現(xiàn)實(shí)不太相符，培訓(xùn)效果無法反應(yīng)實(shí)際工作能力。

3.2 溝通模式

由Kurtz 等在1996 年首次提出醫(yī)患溝通模式，Calgary-Cambridge 溝通模式是以會(huì)談為前提，結(jié)合會(huì)談獲得相應(yīng)的信息，再根據(jù)信息內(nèi)容提煉總結(jié)出相應(yīng)的計(jì)劃，整個(gè)過程遵循咨詢與溝通的技巧。該指南在加拿大的卡爾加里大學(xué)醫(yī)學(xué)院有25 年以上的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[9]。西方國家通過研究首次創(chuàng)立了SPIKES 模式[10]。SPIKES 模式的提出能夠較好地幫助醫(yī)護(hù)人員將真實(shí)病情告知患者及其家屬，其目的是收集患者的相關(guān)信息，傳遞醫(yī)療信息，為患者提供幫助，獲得患者對(duì)治療的理解與支持。目前，SPIKES 模式被世界各國的專家所使用，但是該模式在中國應(yīng)用很少。東方國家的醫(yī)護(hù)人員及患者家屬一般是委婉、分步驟地將真實(shí)病情告知患者。SHARE 模式由日本心理腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)而成，該模式包含4 個(gè)要素：支持的環(huán)境；如何告知壞消息；提供附加信息；提供保證及情緒支持。這種模式所帶來的實(shí)際效益受到了世界各國的認(rèn)可。

4.小結(jié)

溝通困難情境處理能力對(duì)于護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)提高有密切的關(guān)系，影響著臨床護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量，護(hù)生職業(yè)的選擇、職業(yè)生涯自信心，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，影響護(hù)生的自我效能。建議今后的研究者從臨床溝通困難情境的現(xiàn)實(shí)應(yīng)用、有關(guān)因素分析和干預(yù)效果等方面，推動(dòng)形式不同、內(nèi)容多樣化的訓(xùn)練和培訓(xùn)，從而提高護(hù)生困難情景的溝通能力，改善溝通效果。