馮吉波

（山西醫(yī)科大學汾陽學院，山西 汾陽 032200）

0 引言

2015 年10 月，經(jīng)濟學人智庫發(fā)布了《2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)》報告，在對全球80 個國家和地區(qū)“死亡質(zhì)量指數(shù)”的調(diào)查排名中，英國位居全球第一，中國臺灣第6位，中國大陸排名第71 位[1]。教育資源匱乏導致的教育缺位，是制約我國安寧療護事業(yè)發(fā)展的重要因素。本文剖析安寧療護中的人文精神及目前醫(yī)學人文教育存在的問題，繼而提出改革思路，旨在提高醫(yī)學生對安寧療護的接受度和職業(yè)能力。

1 安寧療護的內(nèi)涵

國家衛(wèi)健委于2017 年提出中國將臨終關懷、姑息醫(yī)療、舒緩醫(yī)療等統(tǒng)稱為安寧療護[2]。臨終關懷（Hospice Care）的對象為預期壽命少于六個月的患者，治療手段有限，在緩解癥狀、減輕痛苦等方面給予患者及家屬幫助；姑息醫(yī)療（Palliative Care）即舒緩醫(yī)療、緩和醫(yī)療，是指對于威脅生命的疾病，通過早期識別、準確評估并治療疼痛和其他生理、心理問題[3]，可在疾病全程使用，不僅僅是終末期。三者之所以統(tǒng)稱為安寧療護，是因為其內(nèi)涵是互通的：認同死亡是生命的自然過程，既不加速也不延緩死亡[4]，以多學科團隊合作模式為臨終患者提供心理、社會和精神層面的整體照護，緩解痛苦，使其活得舒適，死得有尊嚴[5-6]。具體包括以下服務內(nèi)容：疼痛和其他癥狀的評估與控制，心理和靈性關懷，社會支持及患者善終后家屬的哀傷輔導[7]。

2 安寧療護中的人文精神

2.1 貫穿人性化理念

一個民族能夠給瀕死患者提供臨終關懷，一定程度上象征著此民族的文明程度[8]。也就是說，現(xiàn)代醫(yī)學應該注重對生命的終末以人性和靈魂的關懷，這是社會文明和進步的體現(xiàn)。筆者認為，安寧療護的人性化理念體現(xiàn)在以下兩方面：

2.1.1 共同決策型醫(yī)患關系

共同決策的基礎是尊重患者，重視患者的意愿，醫(yī)生不是總指揮，也不僅是一名技師，而是站在患者立場上的咨詢師和顧問。在安寧療護中，醫(yī)生和護士同患者共同制定預立醫(yī)囑計劃，共同討論情況惡化時患者的目標和優(yōu)先考慮事項，并提供相應的信息和辦法，并在此基礎上，量體裁衣制定個性化的治療方案。

2.1.2 幫助臨終患者有意義的生活

安寧療護的最終目的不是好死，而是好好地活到終點，這是區(qū)別于安樂死最重要的一點。如果說安樂死是輔助死亡，安寧療護就是輔助生活，輔助生活比輔助死亡艱難得多，但它的可能性要好得多，它強化了一種信念：在疾病留給人狹小的生存空間內(nèi)，依然有生活的余地，通過各種措施減少痛苦并改善生活，從而達到有意義的生活是可行的。這是一種正向的激勵，亦是人性化理念的體現(xiàn)。

2.2 重視患者的死亡教育

對患者進行死亡教育是安寧療護教育的重要組成部分。作為人文關懷學科，死亡教育可被定義為是一門以死亡為主題而進行的相關思想、情感以及行為的教學[9]。首先，死亡教育向?qū)W習者提供全面和深層的調(diào)節(jié)手段，最終幫助學習者構(gòu)建正確的死亡觀和生命觀，以化解對死亡的恐懼，使個體獲得內(nèi)心的安寧體現(xiàn)了對心靈和整個人生的關懷；其次，死亡教育不僅幫助患者認識死亡，更能引導患者樹立積極的生命觀，培養(yǎng)其面對生活的勇氣。

2.3 關注家屬的哀傷輔導

安寧療護的服務對象不僅是患者，家屬亦屬于關懷對象。喪親者普遍存在著一些哀傷反應，且有一定比例的人會發(fā)展成為延長哀傷障礙。西方國家不僅在做家屬的哀傷輔導，并在不斷完善針對不同人群的哀傷輔導方式。協(xié)助家屬積極面對臨終患者的疾病過程及哀傷歷程，需要醫(yī)護人員具備完善的心理學、倫理學與人際溝通等相關知識，哀傷輔導的本士化仍是一個艱巨的課題。

3 安寧療護實踐中人文關注不足

3.1 對患者的需求關注不足

很多醫(yī)務人員將臨終患者的安全作為治療的首要目標，而忽略患者的自主性，對臨終患者的心理需求、情感需求了解和關懷不足，不關心治療是否符合患者的最大利益，即有意義的活著，這與安寧療護注重心理、社會和精神層面的整體照護是背道而馳的。比如有宗教信仰的臨終患者，可能會因宗教禮法與現(xiàn)實狀況的矛盾而不知所措，需要宗教方面的專家來做心理輔導，醫(yī)務人員應當優(yōu)先滿足患者的心理與靈性需求，尊重其自主性。

3.2 對醫(yī)患溝通的有效性關注不足

安寧療護的每項服務內(nèi)容都是建立在良好的醫(yī)患溝通基礎上。以死亡教育為例，雖然目前許多醫(yī)學院校調(diào)整課程設置，但在臨床工作中死亡教育仍停留在醫(yī)患簡單溝通甚至避而不談的層面。因此，提高醫(yī)患溝通的技巧與有效性，創(chuàng)新醫(yī)學人文教育模式已迫在眉睫。

3.3 學校教育與入職后教育銜接不足

學校教育中，教師只是單純地傳授理論知識和操作技能，缺乏對學生醫(yī)患溝通技能和人文關懷能力的培養(yǎng)。臨床實習階段是醫(yī)學生角色轉(zhuǎn)換的關鍵時期，但醫(yī)患溝通能力只停留在詢問病史、知情同意的層面，學生不知如何消除患者的焦慮和緊張心態(tài)，缺乏共情能力，不知如何讓臨終患者平靜地接受死亡。也就是說，醫(yī)學生在走上工作崗位之前，基本上不具備死亡教育和靈性照護的能力。

4 加強安寧療護教育的建議

4.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，加強情感教育

醫(yī)學院校通常重視醫(yī)學生的就業(yè)率與考研率，往往忽視醫(yī)學生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，而醫(yī)學生的成長必然經(jīng)歷“小?？?大人文”的蛻變歷程，也就是說，高校和醫(yī)學生須先轉(zhuǎn)變觀念，不把挽救生命作為職業(yè)的唯一價值，轉(zhuǎn)而以共情與友善去安撫惶恐的患者和無助的家屬。因此，如何讓學生以哲學的思想看待死亡，提高學生對安寧療護的接受度及共情能力，是安寧療護對醫(yī)學人文教育提出的首要課題。在教學中,可以邀請殯葬行業(yè)從業(yè)者、臨終關懷服務者走進課堂，講述他們從業(yè)中的實際案例，啟發(fā)學生思考生命的價值、消除學生對死亡的抵觸心理，尊重生命；教師可以將授課中生澀的知識點進行敘事處理,轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€個富含感情的故事，讓學生感受臨終患者、醫(yī)務人員在照護過程中的內(nèi)心起伏，激發(fā)學生對臨終患者的照護意愿，培養(yǎng)學生的職業(yè)認同感。

4.2 理論結(jié)合實踐，培養(yǎng)溝通技能

安寧療護實踐性較強，醫(yī)學院?？稍诓煌昙壴O置不同主題的實踐教學活動。對于低年級學生，可以采取標準化病人情景模擬訓練，學生在與標準化病人的接觸中，不僅能學以致用，還能及時得到有關自己溝通行為的反饋，學到不同情境下的溝通技巧，同時也給教師提供干預和指導的機會；組織中高年級學生進行有針對性的臨床見習，以死亡教育為例，由安寧療護教育共同體預先拍攝一部完整的死亡教育案例視頻，并組織學生觀看，并由一名富有經(jīng)驗的臨床專家進行答疑解惑，學生課下書寫反思日志，在隨后的臨床見習中通過面對面與患者溝通，不斷嘗試總結(jié)，提高溝通能力。如醫(yī)生可以采取“詢問，告訴，詢問”的策略向患者報告壞消息[10]，首先對患者說：“我非常擔心”，很簡單的一句話，但既說明了事態(tài)的嚴重性，又告訴患者，我們一起面對。即而陳述實情，接著詢問患者有何問題，告訴患者答案，再詢問患者對回答的理解。

4.3 整合課程資源，做好職業(yè)銜接

在“資源共享、優(yōu)勢互補、合作共贏”的理念下，將高校、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)三者有機結(jié)合，創(chuàng)立安寧療護教育共同體。三者集體備課，共同完成安寧療護知識庫的構(gòu)建，主要內(nèi)容包括安寧療護概述（安寧療護發(fā)展史、概念及服務形式）、死亡教育（死亡教育方法、醫(yī)患溝通技巧）、臨終癥狀控制（疼痛控制、臨終常見癥狀處理）、臨終心理關懷（臨終患者心理特點、心理關懷原則與方法、靈性照護）、家屬居喪照護（哀傷輔導）等五個板塊[11]。

醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)應拓展醫(yī)學生入職后崗前培訓的內(nèi)容，在崗前培訓中增加醫(yī)患溝通內(nèi)容?？梢赃m當組織學生到安寧療護機構(gòu)，深入病房進行死亡教育等實踐活動，并在照護人員指導下學習與不同性格、心理狀態(tài)的患者及家屬進行溝通，從中反思自己的行為及對患者造成的影響，形成良性經(jīng)驗，以增強其溝通信心和對安寧療護事業(yè)的熱愛。

4.4 拓展教學資源，打造教育特色

首先，醫(yī)學院校要堅持以科學研究為先導，加強科研成果轉(zhuǎn)化，不斷創(chuàng)新課程內(nèi)容，優(yōu)化教學組織形式；第二，重視校園文化建設，如建立生命教育展館、醫(yī)學人文宣傳周活動、社區(qū)義工活動等，充分實現(xiàn)其“隱性課程”的滲透作用；第三，搭建醫(yī)學人文教育網(wǎng)絡平臺，創(chuàng)建公眾號，及時推送安寧療護研究進展及相關知識，廣泛傳播生命教育理念，同時開設心理咨詢網(wǎng)絡求助平臺，對學生的負面情緒進行及時疏導。

安寧療護教育可以使醫(yī)學生樹立敬畏生命的情感，進而轉(zhuǎn)化為一種人道主義關懷，因此，加強安寧療護教育，既有現(xiàn)實意義，也有教育意義。在實施中應整合課程資源，將高校、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)三者有機結(jié)合，共同完成安寧療護知識庫的構(gòu)建，并注重醫(yī)學生溝通技能與人文關懷能力的培養(yǎng)，優(yōu)化教學形式與內(nèi)容的基礎上打造特色。下一步應確立具體的安寧療護教學內(nèi)容與方法的改革方案，并在實施中不斷完善，以期制定切實可行的安寧療護教學模式。