田翠英，郭光焰，陳天，胡麗麗＊

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 徐州 221002；2.泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院 藥材科臨床藥學(xué)室，江蘇 宿遷 223700；3.新沂市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，江蘇 徐州 221000）

0 引言

疼痛是一種與組織損傷有關(guān)、令人不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，是姑息治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，作為獨(dú)立疾病而存在，包括了感覺(jué)、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)。初診癌痛發(fā)生率約為25%，而晚期患者達(dá)60%～80%，約1/3為重度疼痛。現(xiàn)結(jié)合晚期胰腺癌疼痛、直腸惡性腫瘤伴發(fā)疼痛的藥物治療進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和干預(yù)，為更好地認(rèn)識(shí)和實(shí)施消化道腫瘤疼痛的治療方法積累經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 病例摘要

1.1 案例1：晚期胰腺癌疼痛

患者，男，64歲，入院診斷：胰腺癌活檢術(shù)后（腺癌，Ⅳ期，腹壁）。臨床藥師全程監(jiān)護(hù)并進(jìn)行癌痛NRS評(píng)分。

入院第1天，患者神清，精神可，自訴臍周疼痛明顯，NRS評(píng)分7分，影響夜間睡眠，伴納差。予以鹽酸曲馬多緩釋片200 mg po q12 h等對(duì)癥治療，同時(shí)完善血常規(guī)、生化及影像學(xué)等相關(guān)檢查。入院第2天，患者訴臍周疼痛較前減輕，NRS評(píng)分3分。腹部CT示：較2019年7月24日影像胰腺病灶大致相仿，新增肝右葉靜脈旁低密度影（轉(zhuǎn)移不除外）。繼續(xù)止痛治療。入院第3天，患者訴臍周疼痛較前減輕，NRS評(píng)分3分，伴納差，便秘。評(píng)估CT，提示病情進(jìn)展，更改方案為白蛋白紫杉醇200 mg ivgtt qd d1，100 mg d8+替吉奧早60 mg，晚40 mg，po d1～14化療。入院第4天，患者訴臍周疼痛減輕，NRS評(píng)分2～3分，伴納差，便秘。予以蓖麻油通便，目前患者化療中，一般情況可。入院第5天，患者仍便秘，予以開(kāi)塞露、乳果糖口服溶液潤(rùn)腸通便。入院第6天，患者訴疼痛減輕，伴納差，繼續(xù)前治療。入院第8天，患者訴昨日夜間臍周疼痛明顯，NRS評(píng)分8分，更換鹽酸羥考酮緩釋片50 mg q12 h口服止痛。入院第9天訴臍周疼痛較前減輕，NRS評(píng)分6分，患者目前化療過(guò)程中，羥考酮增加為60 mg，治療同前。入院第12天，患者目前化療過(guò)程中，一般情況可。羥考酮增加為70 mg，腹痛較前減輕，NRS評(píng)分2分，治療同前。入院第15天，患者訴腹痛減輕，NRS評(píng)分1～2分，食納稍增，大小便正常，目前一般情況可，出院。

1.2 案例2：直腸惡性腫瘤伴發(fā)癌痛

患者男性，60歲。術(shù)后病理示（直腸）絨毛管狀腺瘤，臨床藥師全程監(jiān)護(hù)并進(jìn)行癌痛NRS評(píng)分。

入院第1天，患者肛周銳痛伴燒灼樣，24 h NRS平均評(píng)分為2分，無(wú)爆發(fā)痛，腹部可見(jiàn)造瘺口，繼續(xù)予以羥考酮緩釋片40 mg q12 h，加吧噴丁0.3 g tid po。入院第2天，尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化各項(xiàng)指標(biāo)未示明顯異常。繼續(xù)鎮(zhèn)痛治療。入院第4天，患者訴疼痛加重影響睡眠，NRS評(píng)分7分，藥師建議把羥考酮緩釋片的量加到50 mg q12 h。于當(dāng)天下午出現(xiàn)一次爆發(fā)痛，NRS評(píng)分8分，給予患者嗎啡注射液10 mg IH 10 mg。入院第7、10天，平穩(wěn)鎮(zhèn)痛。入院第14天，出現(xiàn)一次爆發(fā)痛，NRS評(píng)分8分，給予嗎啡針。入院第19天，排除化療方案禁忌后，給予“FOLFIRI+貝伐珠單抗”化療，過(guò)程順利。未再出現(xiàn)爆發(fā)痛。入院第23天，患者情況良好，規(guī)律服用口服鎮(zhèn)痛藥物，藥師建議出院隨診。

2 臨床分析及建議

2.1 案例1

胰腺癌疼痛病因較復(fù)雜，包括：①胰腺癌對(duì)周圍組織直接浸潤(rùn)；②胰腺周圍神經(jīng)炎癥或纖維化；③胰腺腫物、炎癥增加包膜張力的刺激；④胰管內(nèi)壓力的增高等[1-2]。一般認(rèn)為胰腺癌患者術(shù)前出現(xiàn)背部疼痛提示預(yù)后不良，為直接浸潤(rùn)到腹膜后、間隙或壓迫內(nèi)臟神經(jīng)，損傷附近的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致周圍神經(jīng)水腫，出現(xiàn)燒灼感、感覺(jué)異常等表現(xiàn)[3-4]?？紤]患者臍周疼痛是胰腺癌病灶直接侵犯引起的腹部疼痛，該患者起始治療遵循癌痛止痛的治療原則執(zhí)行，羥考酮更換掉曲馬多[5]。

2017年版癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)[6]和2018年版癌癥疼痛診療規(guī)范[7]同時(shí)提到便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)和最棘手的不良反應(yīng)，通常會(huì)持續(xù)治療全過(guò)程。考慮患者鹽酸曲馬多緩釋片引起便秘，使用羥考酮常規(guī)合并應(yīng)用軟化大便緩瀉劑，比如麻仁軟膠囊，效果不好，加用乳果糖等保證患者排便通暢，減輕患者便秘癥狀。本例患者鎮(zhèn)痛效果可，NRS評(píng)控制在3分以下，不良反應(yīng)得到及時(shí)處理。

2.2 案例2

2.2.1 羥考酮?jiǎng)┝空{(diào)整及爆發(fā)痛的分析

根據(jù)2017版難治性癌痛專家共識(shí)：對(duì)于疼痛控制不佳，存在持續(xù)性疼痛，在患者不出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況下，可增加阿片受體的用量、調(diào)整輔助用藥的劑量或?qū)嵤┪?chuàng)介入治療[8]。羥考酮通過(guò)激活κ受體后抑制RhoA/ROCK1通路抑制人結(jié)腸癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，另可作用于μ受體，可用于胃腸腫瘤[9]，但患者住院第4、14天分別出現(xiàn)爆發(fā)痛，爆發(fā)痛次數(shù)多于3次，可在基礎(chǔ)劑量上加用25%，輔以加吧噴丁減少異位神經(jīng)元活動(dòng)，降低神經(jīng)興奮。

2.2.2 加用貝伐珠單抗對(duì)癌痛的影響

NCCN及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌診療指南（2018年）指出對(duì)直腸癌推薦FOLFIRI±貝伐珠單抗為一線方案[10]，提高遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量。腫瘤組織的新生血管不僅能為癌細(xì)胞提供養(yǎng)分，排出廢物，更是腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要途徑。貝伐珠單抗是一種重組人源化、人鼠嵌合抗腫瘤血管生成單克隆抗體，通過(guò)結(jié)合VEGFR阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞生成、新生血管形成，延緩腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移，減輕腫瘤所造成的疼痛。患者用藥也證明：在沒(méi)有化療禁忌的情況下，啟動(dòng)抗腫瘤病因治療，可以明顯改善患者疼痛癥狀，降低爆發(fā)疼，取得療效。

3 總結(jié)

臨床藥師通過(guò)疼痛病因、性質(zhì)分析，做到合理鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步保障療效。通過(guò)患者出院用藥教育，提高依從性，開(kāi)展自我監(jiān)護(hù)，彌補(bǔ)了患者出院后的治療不足，使不良反應(yīng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，進(jìn)一步確保癌痛及化療藥物的安全應(yīng)用。