韋周慧

（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 柳州，545002）

肺結(jié)核的病理改變包括滲出、增生和干酪樣壞死，肺組織破壞和壞死常同時進行。隨著肺實質(zhì)和肺間質(zhì)的不斷破壞，會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺病，即繼發(fā)性支氣管擴張、蜂窩肺、多發(fā)性肺大泡、肺實變、纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核性毀損肺等病理變化，尤其是纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核性毀損肺結(jié)核患者肺組織破壞嚴重，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維組織增生，肺功能嚴重受損，患者生活質(zhì)量明顯下降[1-2]?；颊叩纳尜|(zhì)量可直接或間接影響診療配合程度和病情轉(zhuǎn)歸[3]。呼吸功能訓(xùn)練作為新型非藥物治療方法，可發(fā)揮提高機體活動耐力、減輕呼吸困難、提高機體免疫力的臨床作用[4-5]。近年來，其在肺結(jié)核患者康復(fù)訓(xùn)練中的臨床應(yīng)用研究逐漸增多并顯現(xiàn)出獨有優(yōu)勢，本文針對呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者中的臨床應(yīng)用研究進展進行綜述。

1 呼吸功能訓(xùn)練

1.1 呼吸功能訓(xùn)練的概念與作用 肺康復(fù)干預(yù)是一種新型的非藥物干預(yù)模式，其通過多學(xué)科、綜合性的干預(yù)措施改善患者的肺功能。其中營養(yǎng)評估和支持治療是肺康復(fù)干預(yù)的基石，改善患者的營養(yǎng)能減少營養(yǎng)不良對患者生活質(zhì)量的影響。呼吸功能訓(xùn)練是主要的改善措施，呼吸和運動鍛煉能夠有效的糾正患者的肺部缺氧情況，增強呼吸肌的強度，加快肺功能的恢復(fù)[6]，并且呼吸功能訓(xùn)練無創(chuàng)無痛，簡單方便，無需任何額外開支，容易被患者接受，因此有些學(xué)者建議把呼吸訓(xùn)練作為多種疾病恢復(fù)階段早期主要的鍛煉方法，并可作為其他康復(fù)方法的輔助措施[7]。

1.2 呼吸功能訓(xùn)練的分類 腹式呼吸是中國傳統(tǒng)養(yǎng)生學(xué)中常用的呼吸訓(xùn)練方法，也稱為調(diào)息訓(xùn)練，即有意識地延長吸、呼氣時間，以腹式呼吸為主進行慢的、深的、有規(guī)律的呼吸訓(xùn)練，以實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)[8]。腹式呼吸訓(xùn)練方法：患者取舒適體位，全身放松，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。吸氣時膈肌下降腹部、外凸、呼氣時膈肌上升、腹部內(nèi)凹。呼吸時可讓患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時則要感覺肋弓向外擴展。有時需要用雙手按壓肋下和腹部，促進腹肌收縮，使氣呼盡[9]。腹式呼吸的原理：腹式呼吸訓(xùn)練又稱膈式呼吸訓(xùn)練。膈肌是主要呼吸肌，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病患者，如COPD患者，膈肌受過度膨脹肺的擠壓而下降，膈面變平坦，活動度減弱，膈肌收縮的效率降低，嚴重者膈肌無力，出現(xiàn)胸腹矛盾性吸氣運動。這些患者的呼吸運動被迫由肋間肌和輔助呼吸肌(斜方肌、胸鎖乳突肌)來負擔(dān)，變成胸式呼吸。因為胸廓的擴張度小，輔助肌肉又容易疲勞，故胸式呼吸的效果比腹式呼吸差。腹式呼吸鍛煉的目的是增強膈肌的收縮能力和效率，變患者的胸式呼吸為腹式呼吸。腹式呼吸鍛煉的關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，增加呼吸潮氣量；吸氣時，膈肌收縮下降，腹肌松弛，保證最大吸氣量。腹式呼吸運動時，盡可能減少肋間肌等輔助呼吸肌的無效勞動，使之保持松弛休息。因此，腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能。

縮唇呼吸訓(xùn)練方法：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調(diào)整，以能輕輕吹動面前30cm的白紙為適度[10]。縮唇呼吸可配合腹式呼吸一起應(yīng)用?？s唇呼吸訓(xùn)練的原理：縮唇緩慢呼氣，可產(chǎn)生2～5cmH2O的阻力?？s唇呼氣與非縮唇呼氣相比，氣道的等壓點更向氣道遠端推移，其次可防止呼氣時小氣道陷閉和狹窄，有利于肺泡氣排除；呼氣時間的延長也有利于肺內(nèi)氣體充分排出，防止氣道陷閉[11]。

對抗阻力呼吸訓(xùn)練方法：主要用于延長呼氣或吸氣時間，促進氣體從肺泡內(nèi)排出，減少肺內(nèi)殘氣量。患者呼氣時自己收攏嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹氣囊呼吸和發(fā)聲呼吸等方法，增加呼氣時的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定的壓力。對抗阻力呼吸訓(xùn)練的原理：對抗阻力呼吸訓(xùn)練可以延緩呼氣，使氣流下降，提高氣管內(nèi)壓，防止支氣管和小支氣管過早壓癟。有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對吸入的新鮮空氣的稀釋，增加肺泡二氧化碳分壓，從而改善氣體交換，改善患者的通氣功能[12]。

全身性呼吸體操：全身性呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法，呼吸氣功等也屬于此列。全身性呼吸體操的原理：鍛煉還可使肺通氣量增加，呼吸肌做功能力增強，用力呼氣后肺泡內(nèi)殘存氣量減少，肺泡膨脹程度減輕；鍛煉可以改善呼吸類型，提高呼吸效率，增加患者四肢肌肉力量，改善因慢性呼吸疾病而引起的骨骼肌功能障礙；可以改善患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，增強鍛煉信心，因而有利于提高運動水平。

各種呼吸訓(xùn)練器的應(yīng)用：隨著呼吸訓(xùn)練的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了各種呼吸訓(xùn)練器，如膈肌起搏器，經(jīng)體外膈肌起搏器治療可使潮氣量明顯增加，X線下可見膈肌移動明顯增加，同時使耐力低的膈肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌蛊谧饔玫睦w維。此種方式適合病情較重，不能或不愿意參加前種鍛煉方式的患者。

2 呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

2.1 在肺結(jié)核手術(shù)后患者的臨床應(yīng)用 肺結(jié)核病的外科手術(shù)率已明顯降低，但仍有少數(shù)患者因持續(xù)排菌、化療失敗或伴有不可逆病變，需及時實施手術(shù)治療，以促使疾病早日轉(zhuǎn)復(fù)。然而，受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，多數(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)傷口疼痛，給咳嗽、呼吸、排痰等功能帶來了極大的影響，不僅提高了并發(fā)癥發(fā)生率，同時也不利于預(yù)后[13]。武玉蘭[14]將肺結(jié)核手術(shù)患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予呼吸功能鍛煉、咳嗽排痰干預(yù)，結(jié)果患者術(shù)后PaO2、SaO2水平明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，由此得出結(jié)論呼吸功能訓(xùn)練、咳嗽排痰及臨床護理措施有利于肺結(jié)核手術(shù)后患者肺葉復(fù)張，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保障手術(shù)質(zhì)量。

2.2 在老年肺結(jié)核患者的臨床應(yīng)用 老年肺結(jié)核病例逐年增加，這是由于老年人通常合并多種基礎(chǔ)疾病，肝腎功能有不同程度減退，因此服用抗結(jié)核藥物后可能出現(xiàn)消除延緩、血藥濃度過高，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)而無法耐受；為了減輕不良反應(yīng)，藥物就需要減量，低于常規(guī)劑量的治療有可能會在一定程度上影響預(yù)后。翟妞榮[15]將簡易呼吸體操應(yīng)用于老年肺結(jié)核患者康復(fù)訓(xùn)練上，不僅激發(fā)了患者對呼吸功能鍛煉的興趣，鞏固了長期堅持的效果，贏得患者的滿意；同時由于護患共同參與，增加護患感情，融洽護患關(guān)系，促進和諧氛圍。

2.3 在住院肺結(jié)核患者的臨床應(yīng)用 呼吸功能訓(xùn)練和有氧運動都是肺康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，其中呼吸功能鍛煉是集腹式呼吸、容量、阻力呼吸為一體的訓(xùn)練方法，能夠改善患者的癥狀體征、肺功能、日常運動耐力等。曾華志，劉洪濤，等[16]，對45例肺結(jié)核患者實施肺康復(fù)訓(xùn)練，包括呼吸鍛煉、有氧運動訓(xùn)練、有效的咳嗽和排痰訓(xùn)練。干預(yù)12周后，測評患者肺功能、動脈血氣分析、生活質(zhì)量。結(jié)果FEV1、FEV1/FVC、6min步行距離顯著提高，PaO2、顯著升高、PaCO2顯著降低，生活質(zhì)量總分及各維度評分提高。由此證明肺康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者的缺氧和二氧化碳潴留，改善肺功能和運動耐量，提高患者生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

本文介紹了幾種呼吸功能訓(xùn)練的概念、分類、實施，總結(jié)了呼吸功能訓(xùn)練在肺結(jié)核患者康復(fù)中的臨床應(yīng)用。呼吸功能訓(xùn)練無創(chuàng)無痛，簡單方便且無需任何額外開支，具有臨床意義和實用價值，可作為疾病康復(fù)期和圍手術(shù)期的常規(guī)護理，是一種重要的護理干預(yù)手段。把呼吸功能訓(xùn)練納入到肺結(jié)核患者康復(fù)的實踐中，幾乎已是學(xué)者們的共識。同時由于其機制研究有限，在療效評價和生理學(xué)指標檢測上也有待補充，所以在適應(yīng)證、訓(xùn)練量和強度上還不明確，因此還需進一步探索。呼吸功能訓(xùn)練的意義就在于通過指導(dǎo)患者練習(xí)，使患者建立有效的呼吸型態(tài)，其重點是健康教育，在此過程中，護士配合醫(yī)療工作的同時，完全可以更好地發(fā)揮主動性，體現(xiàn)護理工作的獨立職能。