黃樹(shù)庭

(賀州市人民醫(yī)院,廣西 賀州,542899)

當(dāng)前全球有3770萬(wàn)患者感染了艾滋病病毒，我國(guó)自80年代發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者以來(lái)，迄今為止，HIV感染者與AIDS患者急劇上升[1]。就臨床用藥而言，得益于高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的推廣，艾滋病患者的HIV病毒載量得到明顯抑制，體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平得到有效改善，發(fā)病率和病死率明顯下降，使得艾滋病成為一種可有效控制的慢性傳染病。但是抗病毒治療藥物不可避免地存在一定的不良反應(yīng)，單片制劑聯(lián)合使用使得患者每天服藥片數(shù)至少在3片以上，從而對(duì)患者抗病毒治療的依從性形成挑戰(zhàn)。隨著人民群眾生活水平的日益提高，廣大艾滋病患者對(duì)不良反應(yīng)更少、服用更加方便的復(fù)合制劑有了更高的期望?；谏鲜鰞?nèi)容，本文現(xiàn)對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療復(fù)合制劑的研究作下述簡(jiǎn)要綜述。

1 抗病毒治療的時(shí)機(jī)

自應(yīng)用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療以來(lái)，我國(guó)抗病毒治療的時(shí)機(jī)不斷前移，由最初2004年CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200個(gè)/微升，至2016年時(shí)無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均納入抗病毒治療。早期開(kāi)始抗病毒治療，可以在人體免疫系統(tǒng)遭受?chē)?yán)重破壞前得以保護(hù)并迅速恢復(fù)免疫重建，降低發(fā)病率，同時(shí)可減少免疫重建綜合征的出現(xiàn)。但是，對(duì)于合并結(jié)核、新型隱球菌等特定中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染的艾滋病患者，早期啟動(dòng)抗病毒治療可能會(huì)增加病死率，抗病毒治療時(shí)機(jī)應(yīng)適當(dāng)延遲。

2 抗病毒治療的藥物與方案

2.1 抗病毒治療藥物 當(dāng)前全球應(yīng)用在臨床的抗病毒治療藥物已有6類(lèi)共30多種，分別為非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、核苷酸類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、融合抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶抑制劑及CCR5抑制劑等。

2.2 抗病毒治療方案 有研究提出[3]，聯(lián)合應(yīng)用3個(gè)或4個(gè)藥物，即高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，試驗(yàn)結(jié)果顯示高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療能有效且長(zhǎng)期抑制HIV繁殖。當(dāng)前我國(guó)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案主要以?xún)蓚€(gè)核苷酸類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑為基本方案，加上另外一種類(lèi)型的抗病毒治療藥物組成高效抗病毒治療方案。當(dāng)前我國(guó)免費(fèi)的抗病毒治療方案中，除基本方案藥物以外，另外一種抗病毒治療藥物主要包括依非韋倫、奈韋拉平等非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑以及洛匹那韋/利托那韋這一蛋白酶抑制劑[4]。免費(fèi)抗病毒治療藥物服用頻次為1—2次/天，藥物片數(shù)為至少3片以上/天，其中以“富馬酸替諾福韋二吡呋酯+拉米夫定+依非韋倫”這一方案應(yīng)用最普遍，該方案只需每天服用一次，一般為夜間睡前服用，特別對(duì)于上班族的艾滋病患者尤為方便。一天一次的方案通常較多出現(xiàn)頭暈、多夢(mèng)、噩夢(mèng)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及肝腎功能損害、過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，大多不良反應(yīng)在患者可接受范圍，但從長(zhǎng)期來(lái)看，潛在的腎毒性以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生需要密切關(guān)注的問(wèn)題[5]。其他免費(fèi)抗病毒治療方案均為一天服用兩次，其中齊多夫定常見(jiàn)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)較為明顯，因此齊多夫定只作為備選藥物；而洛匹那韋/利托那韋單種藥一天就需要服用4片藥，且常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、脂代謝異常等不良反應(yīng)，臨床使用受到一定的制約[6]。

3 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療復(fù)合制劑

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療固定劑量復(fù)合制劑從最初的兩藥聯(lián)合發(fā)展到目前的三藥聯(lián)合、四藥聯(lián)合，逐步實(shí)現(xiàn)全面治療[7]。COMBIV是世界上第一個(gè)兩種核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）組成的復(fù)合制劑，由齊多夫定（AZT）和拉米夫定（3TC）組合。簡(jiǎn)便的用藥方案在當(dāng)時(shí)迅速成抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療優(yōu)選用藥。Kaletra/Aluvia于2000年9月開(kāi)發(fā)并上市，它是唯一在同一片劑中含有蛋白酶抑制劑洛匹那韋+利托那韋的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療固定劑量復(fù)合制劑產(chǎn)品，該藥2013年被列為針對(duì)3歲以下兒童的一線藥物，針對(duì)成人和青少年的二線藥物[8]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)可以購(gòu)買(mǎi)得到的一日一片復(fù)合制劑有多替阿巴拉米片、艾考恩丙替片和比克恩丙諾片，其中多替阿巴拉米片和比克恩丙諾片為三合一，艾考恩丙替片為四合一。三種復(fù)合制劑均使用了整合酶抑制劑，因其服用方便、不良反應(yīng)少、抑制病毒效果快速且顯著、藥物相互作用少等諸多優(yōu)點(diǎn)備受推崇，但其價(jià)格動(dòng)輒1千多元以上/月的費(fèi)用還是讓大多數(shù)艾滋病患者難以接受[9]。不過(guò)，得益于醫(yī)保的支持，將會(huì)有越來(lái)越多的艾滋病患者因此受益。對(duì)于晚發(fā)現(xiàn)、合并嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染等情形的艾滋病患者，也可以考慮3個(gè)月-半年短期使用復(fù)合制劑，待病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)為國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療，可以讓艾滋病患者得到快速控制病情、更加順利適應(yīng)免費(fèi)藥物、減少藥物相互作用、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等目的[10]。同時(shí)，自費(fèi)藥復(fù)合制劑的上市推廣，也為社會(huì)人員發(fā)生艾滋病高危行為后在72小時(shí)內(nèi)采取預(yù)防用藥提供可及性，為阻斷艾滋病的傳播作出貢獻(xiàn)。

4 小結(jié)

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療能有效抑制HIV病毒、恢復(fù)免疫重建，有效降低了發(fā)病率和病死率，使人們對(duì)艾滋病的認(rèn)知有所改變。隨著各項(xiàng)研究的深入，包含整合酶抑制劑的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療復(fù)合制劑逐漸受到臨床青睞，其在保證療效的前提下盡量減少患者藥物負(fù)擔(dān)，并且為探尋艾滋病功能性治愈提供可能性。復(fù)合制劑的推廣同時(shí)也使得發(fā)生艾滋病高危行為的人群有機(jī)會(huì)采取預(yù)防用藥，從而阻斷艾滋病的傳播。