彭鳳

（濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州，256610）

肝硬化是目前臨床中常見的一種慢性、再生性肝病，導(dǎo)致肝臟發(fā)生損傷的因素有很多，可以是一種也可以使多種因素共同作用，肝臟進(jìn)行性、纖維性持續(xù)發(fā)展。肝硬化是一種較為嚴(yán)重的疾病，其中有一種是大部分肝臟組織損害的結(jié)節(jié)性肝硬化，其纖維組織包繞再生結(jié)節(jié)[1]。若在肝臟病變的早期不予以有效治療，任由疾病持續(xù)惡性發(fā)展，最終將發(fā)展為肝癌。早發(fā)現(xiàn)，早期采取有效的治療手段能夠防止更加嚴(yán)重的病變出現(xiàn)。核磁共振是臨床中常用的輔助診斷的檢查方法，其在肝臟檢查的應(yīng)用在近幾年也得到很大的發(fā)展，尤其是對于肝臟內(nèi)腫瘤性病變的診斷和鑒別診斷[2]。本文為進(jìn)一步研究核磁共振在肝硬化再生結(jié)節(jié)患者臨床診斷中的應(yīng)用價值，特進(jìn)行如下研究內(nèi)容：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2018年1月至2019年3月間收治的肝硬化再生結(jié)節(jié)患者46例作為本次研究的觀察對象，并回顧性分析本組患者的臨床病例資料，其中，男性患者38例，女性患者8例，年齡在35—73歲不等，平均年齡為（64.98±8.67）歲。本組患者最終均通過手術(shù)切除取病理組織學(xué)檢查最終準(zhǔn)確為肝硬化再生結(jié)節(jié)患者，病灶為46個。所有患者均表示在原參與本次研究，并承諾絕對配合一切診療，并簽署《知情同意書》。

1.2 方法 本組患者均通過核磁共振檢查，具體操作方法：采用GE Signa 1.5T超高場強(qiáng)磁共振成像儀、體部相控陣線圈。均進(jìn)行橫軸位T1WI以及正方向位T1WI和脂肪抑制T2WI平掃，并采用三維成像技術(shù)對所得的動態(tài)圖像實施處理。根據(jù)核磁共振儀器指標(biāo)，T1WI通過FSPGR對序列予以測定，TE：2.1—2.4ms，TR：150—200ms；T2WI則通過FRFSE-XL予以序列測定，TE：84.8—92.9ms，TR：6200—7055ms。掃描層厚：8mm，掃描間距：2mm，掃描視野：40×30cm—40×38cm，掃描矩陣：228×165—228×253。磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描則采用M3D/PSPGR進(jìn)行測定，掃描參數(shù)設(shè)定為：掃描層厚：4.7mm，掃描間距：2.4mm，TE：1.6ms，TR：3.9ms，掃描視野：40×38cm。采用核磁共振專業(yè)對比劑為高壓注射器進(jìn)行推注，對不急選擇扎噴酸葡甲胺注射液，劑量：0.1mmol·kg-1，流速設(shè)定為2mL/s。注入藥物后在不同時間段掃描門靜脈期、動脈期、延時期以及平衡期，并獲取圖像。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化再生結(jié)節(jié)核磁共振成像表現(xiàn) 研究發(fā)現(xiàn)，在核磁共振掃描下，肝硬化再生結(jié)節(jié)患者的肝臟體積正?；蛘呖s小，其外形不規(guī)則，通常為駝峰狀或波浪狀改變，還可類似于腫瘤，并且肝左右葉比例失衡，一般可見尾葉和左葉外側(cè)段出現(xiàn)代償性增大，右葉萎縮，大多數(shù)患者右前葉較后葉更加明顯，肝內(nèi)主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)，或大小結(jié)節(jié)混合表現(xiàn)，小結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為直徑在3mm的細(xì)小粟粒狀，大結(jié)節(jié)直徑在3mm。T1WI呈稍高或等于正常肝臟組織信號，T2WI表現(xiàn)肝內(nèi)彌漫大小不等的低信號結(jié)節(jié)，周圍可見相對正常的肝臟內(nèi)組織及纖維間隔。增強(qiáng)掃描顯示再生結(jié)節(jié)門靜脈期、延遲期與強(qiáng)化肝實質(zhì)比較，為低信號結(jié)節(jié)，未見假包膜，動脈期未見強(qiáng)化。

2.2 肝硬化合并肝細(xì)胞癌患者的核磁共振成像表現(xiàn) 在本組患者中合并肝細(xì)胞癌的患者有11例，其中有2例巨塊型，4例多發(fā)結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為彌漫分布，腫塊大小不等，多呈類圓形、不規(guī)則形，直徑最大在5—10cm，小肝癌患者5例，腫塊直徑在3cm，T1WI呈稍高、稍低或者等信號，T2WI表現(xiàn)較高信號，1例合并門脈癌栓。增強(qiáng)掃描有12例患者動脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門靜脈、延遲期強(qiáng)化減弱，且信號較周圍肝臟組織低，其中有2例患者動脈期未見明顯強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期呈低信號，且不均勻。11例肝細(xì)胞癌患者DWI序列表現(xiàn)高信號，并且在彌散系數(shù)ADC圖像中呈低信號變化，上述11例肝細(xì)胞癌患者中有3例經(jīng)過治療后，復(fù)查現(xiàn)實部分癌結(jié)節(jié)信號降低，并且部分結(jié)節(jié)體積縮小。

3 討論

肝癌是目前臨床所見的威脅人類健康較為嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)資料調(diào)查顯示，我國每年因肝癌死亡的患者高達(dá)20萬余人。且臨床發(fā)現(xiàn)肝癌的發(fā)生與肝硬化關(guān)系密切，肝硬化是臨床常見的慢性肝損傷疾病，導(dǎo)致其發(fā)生的原因有很多，若早期不予以有效治療，待發(fā)展為肝癌則增加治療難度，且嚴(yán)重威脅患者生命[3]。大量臨床研究者表示，肝硬化直接關(guān)系肝癌的發(fā)生和發(fā)展，早期檢查并予以科學(xué)治療，能夠有效改善患者臨床預(yù)后，且至關(guān)重要。肝硬化再生結(jié)節(jié)以及小肝癌均是肝硬化進(jìn)展期的相關(guān)疾病，有研究表明，肝癌的發(fā)生是一個漫長的演變過程，而肝硬化結(jié)節(jié)再生有可能是該過程的第一步，肝硬化再生結(jié)節(jié)逐漸發(fā)展為不典型增生，持續(xù)加重最終發(fā)展成肝癌的可能性極大。所以早期判斷肝硬化再生結(jié)節(jié)和小肝癌對于制定患者的臨床治療計劃尤為重要[4]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也隨之進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展已經(jīng)將肝硬化背景下的小肝癌病灶直徑在3cm以下或者兩病灶直徑小于3cm的肝癌的確診率逐漸提高，并為肝硬化再生結(jié)節(jié)以及小肝癌的臨床診斷和治療提供可靠參考[5]。

本次研究顯示：肝硬化良性再生結(jié)節(jié)的主要特征為T1WI上表現(xiàn)為稍高信號或等信號，常規(guī)掃描T2WI以及脂肪抑制T2WI上均呈等信號。而T1WI上肝癌結(jié)節(jié)則多表現(xiàn)為低信號，T2WI上表現(xiàn)為高信號，其與低信號再生結(jié)節(jié)具有顯著的差異性。此外，還發(fā)現(xiàn)DWI序列中對于肝硬化再生結(jié)節(jié)良性者和肝癌結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要的價值，DEI上肝癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高信號，且ADC呈低信號變化，然而良性結(jié)節(jié)在DWI上表現(xiàn)為信號未增高，并且DWI上對于肝癌結(jié)節(jié)的臨床治療效果的評價也具有重要的價值。本次研究中的11例肝癌結(jié)節(jié)患者在本院經(jīng)過治療后3例好轉(zhuǎn)，其復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肝癌結(jié)節(jié)喜好減弱，并且結(jié)節(jié)體積變小，部分患者結(jié)節(jié)信號呈等信號變化[6]。這一結(jié)果進(jìn)一步證實DWI序列是肝硬化再生結(jié)節(jié)良性和惡性鑒別診斷的關(guān)鍵，同時也是肝癌結(jié)節(jié)臨床治療療效評價必不可少的成像序列。在隨訪觀察期間還發(fā)現(xiàn)有激勵患者的動脈血供不豐富的結(jié)節(jié)，或者T1WI表現(xiàn)高信號，T2WI未見高信號的患者大多數(shù)表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)[7]。常規(guī)掃描以及脂肪抑制T2WI表現(xiàn)高信號的結(jié)節(jié)則大多數(shù)為惡性結(jié)節(jié)，所以原本為低信號的結(jié)節(jié)復(fù)查T2WI或者復(fù)查DWI時表現(xiàn)高信號或者低信號的結(jié)節(jié)通常情況下會出現(xiàn)高信號影，也就是掃描結(jié)果可見結(jié)中結(jié)，其高度提示結(jié)節(jié)惡變。從肝硬化再生結(jié)節(jié)內(nèi)的血供與核磁共振信號強(qiáng)度之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，若結(jié)節(jié)內(nèi)血供增加、門靜脈血供減少，且T2WI或DWI序列掃描信號增強(qiáng)，則可提示T2WI或者DWI序列強(qiáng)度的增加可以作為肝硬化再生結(jié)節(jié)癌變的重要危險信號[8]。

再生結(jié)節(jié)的供血來源主要是門靜脈，而門靜脈期、延遲期與強(qiáng)化肝實質(zhì)比較下表現(xiàn)邊界清楚的低信號結(jié)節(jié)，并且低信號結(jié)節(jié)周圍還可見強(qiáng)化不規(guī)則纖維組織區(qū)域，并且該現(xiàn)象在延遲掃描期更為顯著[9]。本次研究選取的46例肝硬化再生結(jié)節(jié)患者強(qiáng)化結(jié)果與臨床中大多數(shù)研究結(jié)果相一致。本次核磁共振掃描結(jié)果顯示，肝硬化再生結(jié)節(jié)患者的肝臟體積正常或者縮小，不規(guī)則，駝峰狀或波浪狀，肝左右葉不等，還可見尾葉和左葉外側(cè)段出現(xiàn)代償性增大，右葉萎縮，大多數(shù)患者右前葉較后葉更加明顯，肝內(nèi)主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)，或大小結(jié)節(jié)混合表現(xiàn)，小結(jié)節(jié)直徑在3mm，大結(jié)節(jié)直徑在3mm。T1WI呈稍高或等于正常肝臟組織信號，T2WI表現(xiàn)肝內(nèi)彌漫大小不等的低信號結(jié)節(jié)，周圍可見相對正常的肝臟內(nèi)組織及纖維間隔。增強(qiáng)掃描顯示再生結(jié)節(jié)門靜脈期、延遲期與強(qiáng)化肝實質(zhì)比較，為低信號結(jié)節(jié)，未見假包膜，動脈期未見強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描有12例患者動脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，門靜脈、延遲期強(qiáng)化減弱，且信號較周圍肝臟組織低，其中有2例患者動脈期未見明顯強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期呈低信號，且不均勻。11例肝細(xì)胞癌患者DWI序列表現(xiàn)高信號，并且在彌散系數(shù)ADC圖像中呈低信號變化，與大多數(shù)研究相符。

針對肝硬化再生結(jié)節(jié)患者的早期診斷，臨床可采用CT、MRI以及超聲的影像學(xué)檢查輔助診斷。CT檢查到多數(shù)肝表面顯示不規(guī)則隆起或凹凸不平，但肝實質(zhì)邊緣呈波浪狀改變，且程度不等，并且某些細(xì)微的波浪狀改變需要更改層厚或者中心調(diào)整窗寬、窗位才能進(jìn)一步觀察，加之肝硬化再生結(jié)節(jié)多維極小結(jié)節(jié)，因此大多數(shù)患者CT表現(xiàn)一般為不常見的波浪狀改變，其對于影像學(xué)醫(yī)生以及臨床醫(yī)生的專業(yè)性要求更高，并且需要仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析[10]。此外，CT平掃除了可以觀察肝硬化再生結(jié)節(jié)導(dǎo)致的肝臟表面波浪狀改變等間接表現(xiàn)以外，并不能直接觀察肝硬化結(jié)節(jié)。有研究者通過比較CT掃描和核磁共振對肝硬化再生結(jié)節(jié)患者的臨床診斷價值進(jìn)行對比觀察發(fā)現(xiàn)，較CT掃描而言，核磁共振對于肝硬化再生結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性、敏感性以及特異性更高，因此，臨床通常情況下更加愿意參考核磁共振掃描結(jié)果。

總之，肝硬化再生結(jié)節(jié)應(yīng)早期診斷，盡早采取相應(yīng)治療措施，是提高患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。