文丨張曉雪（大連醫(yī)科大學(xué)）

在日常生活中，因車禍意外、劇烈負(fù)重運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期勞損進(jìn)行性退化及先天韌帶缺失與位置對(duì)合不良等造成的膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷因素逐漸增多。除輕度扭拉傷外，涉及韌帶撕裂、脫位等中至重度傷均難以自行修復(fù)，而引起不同程度的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差及功能受阻，易引發(fā)其他并發(fā)癥。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的使用推廣，使得韌帶重建術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快疼痛少、重建率高并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在國(guó)內(nèi)外廣泛開展。當(dāng)前膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建術(shù)成功率的高低涉及損傷至康復(fù)的全過(guò)程，包括損傷累及范圍與程度、護(hù)理干預(yù)、韌帶材料選擇等。重建韌帶材料的選擇在其中的影響舉足輕重。本文將對(duì)比不同韌帶材料重建術(shù)后，關(guān)節(jié)與重建韌帶的力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行討論，并為臨床診治提供歸納總結(jié)。

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷力學(xué)特性

損傷的力學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜，涉及韌帶的損傷大多來(lái)自間接暴力，合并少數(shù)直接暴力，最常見的是當(dāng)關(guān)節(jié)處于外翻位時(shí)，遭受暴力后，股骨在脛骨上外展、屈曲、內(nèi)旋后過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位，也就是臨床意義的“三聯(lián)傷”：內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶同時(shí)受損，如果合并有后交叉韌帶則傷勢(shì)更為嚴(yán)重。其次常見的類型為內(nèi)翻位時(shí)，暴力導(dǎo)致的外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶損傷，后交叉韌帶情況同上。也間接說(shuō)明關(guān)節(jié)修復(fù)需對(duì)關(guān)節(jié)囊全面檢查，盡量同時(shí)一起恢復(fù)功能。

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶重建材料的選擇

異體韌帶。同種異體韌帶。目前使用的異體韌帶多為同種異體韌帶移植，在一次513例患者的大范圍實(shí)驗(yàn)中，分別選擇同種異體的骨髕腱-骨，異體脛前肌，異體股直肌腱，異體指屈肌腱， 異體跟腱-骨五種材料，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，排異反應(yīng)少，愈合基本牢靠，張力較好，表面生長(zhǎng)滑膜覆蓋，有血管浸潤(rùn)及肉芽組織生成。在一定程度上證明了，同種異體韌帶移植能獲得較好臨床效果，具有可靠性，可推廣實(shí)踐。

國(guó)外有研究數(shù)據(jù)顯示，由于肌腱組織的抗原性，可能會(huì)導(dǎo)致的排異反應(yīng)、手術(shù)失敗率也高于自體肌腱3倍左右。因此，在臨床工作中，不可對(duì)免疫反應(yīng)放松警惕，如出現(xiàn)趨勢(shì)，則應(yīng)通過(guò)深低溫處理、冷凍處理、細(xì)胞毒性藥物及激素應(yīng)用等密切觀察。

異種異體韌帶。最新研究為生物型異種韌帶，大部分報(bào)道以豬肌腱韌帶為原料，應(yīng)用環(huán)氧化物交聯(lián)，結(jié)合去除抗原技術(shù)，增加蛋白修飾技術(shù)。結(jié)果其外觀與正常肌腱相似。組織學(xué)檢查韌帶為膠原纖維。電鏡檢查韌帶為發(fā)狀纖維樣物整齊緊密排列，表面有棉絮樣物黏附，無(wú)細(xì)胞。目前應(yīng)用一些技術(shù)可一定程度解決免疫原性引起的并發(fā)癥，有良好的力學(xué)特性，細(xì)胞相容性好，盡管還沒有針對(duì)人的病例報(bào)道，但將來(lái)有望應(yīng)用在韌帶重建中，成為生物性人工韌帶的理想替代品。

人工韌帶。永久型韌帶。例如聚四氟乙烯韌帶、滌綸韌帶，由于未見與宿主發(fā)生生物性愈合，最終限制了以上替代品的應(yīng)用。

支架型韌帶。最早由法國(guó)醫(yī)生Laboureau于1985年 研 制而 成。LARS人工韌帶采用聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯（PET）聚酯纖維，生物相容性好?？捎行Х乐箲?yīng)力疲勞、磨損；減少了取材部位并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； 術(shù)后可以進(jìn)行早期活動(dòng)康復(fù)。尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)損傷后需盡快恢復(fù)和提高關(guān)節(jié)能力的運(yùn)動(dòng)員等特殊職業(yè)價(jià)值更為重大。體外研究表明，兩周纖維母細(xì)胞和成骨細(xì)胞長(zhǎng)入人工韌帶纖維，沒有排斥反應(yīng)。術(shù)后半年組織活檢發(fā)現(xiàn)有膠原纖維長(zhǎng)入韌帶，并發(fā)現(xiàn)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞。LARS人工韌帶采用獨(dú)特的材料及編織方法，塑性變形減小，組織相容性好，由關(guān)節(jié)內(nèi)、外兩部分組成：關(guān)節(jié)內(nèi)部分構(gòu)成多根縱向平行纖維，沒有橫向結(jié)構(gòu)制約，顯示出良好的重復(fù)抗扭性能。關(guān)節(jié)外的纖維間小孔適合組織長(zhǎng)入，有助于韌帶本體感覺恢復(fù)，有良好的應(yīng)用前景。

在與自體肌腱進(jìn)行同期比較中，LARS雖有手術(shù)費(fèi)用高、排斥反應(yīng)等矛盾，但是就其優(yōu)勢(shì)而言，可以聯(lián)合3D打印、有限元技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)定位診斷、早期恢復(fù)、減少并發(fā)癥、減輕取材部位的疼痛不適，同時(shí)在手術(shù)整個(gè)治療過(guò)程中合理選擇，應(yīng)用免疫抑制藥物都可成為避免其不足的方法。特別適用于初次重建，急、慢性損傷，有韌帶殘端的患者。

加強(qiáng)型韌帶。與支架型韌帶相似，是一種開放編織結(jié)構(gòu)，其聚合物框架既可提供韌帶的保護(hù)又可允許和刺激宿主的膠原組織長(zhǎng)入。當(dāng)有活性的自體材料移植時(shí)，韌帶的支架將成為其生理和生物性滑膜再形成過(guò)程的一部分，主要代表為L(zhǎng)eeds-Keio韌帶、Kennedy LAD韌帶。

自體韌帶。自體腘繩肌腱。采用最多的重建材料即為自體腘繩肌腱，腘繩肌是一組肌群而不是單獨(dú)一塊肌肉，通常由半腱肌、半膜肌和股二頭肌三塊肌肉組成。這些肌肉共同的起點(diǎn)位骨盆的坐骨結(jié)節(jié)。

有學(xué)者對(duì)比了利用自體同側(cè)及對(duì)側(cè)的腘繩肌分別重建前、后交叉韌帶，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度近似恢復(fù)，陳舊性損傷患者恢復(fù)明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腘繩肌肌腱的切取對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響小，順應(yīng)性好，易于毛細(xì)血管植入人韌帶化，促進(jìn)愈合。

最新研究表明，制備中空的LARS韌帶，內(nèi)置自體腘繩肌腱，融合了自體移植及人工韌帶的優(yōu)勢(shì)，人工韌帶為比較短細(xì)的腘繩韌帶提供了足夠強(qiáng)度、長(zhǎng)度的保護(hù)與支持作用，因臨床研究較少，可行性有待于進(jìn)一步考證。

自體腓骨長(zhǎng)肌腱。傳統(tǒng)的腘繩肌腱具有一定局限性，而腓骨長(zhǎng)肌腱則具備一定優(yōu)勢(shì)。在W A N G等離體肌腱研究發(fā)現(xiàn)，腓骨長(zhǎng)肌腱長(zhǎng)度為22-28cm，體部橫截面積為 22.4-37.0 mm2，雙股強(qiáng)度為2483N，也符合交叉韌帶標(biāo)準(zhǔn)，其極限拉伸強(qiáng)度與最大形變同前后交叉韌帶無(wú)顯著差異，在力學(xué)方面展現(xiàn)出了良好的特性與穩(wěn)定性，可作為理想移植物的選擇之一。

其他自體移植材料。如髕韌帶、跟腱等相關(guān)報(bào)道較少或還處于研究中，雖有可行性，但受到取材等因素限制無(wú)法得到廣泛應(yīng)用。

綜合現(xiàn)有部分文獻(xiàn)，自體肌腱簡(jiǎn)單易得而理想， 患者身體狀況良好前提下，涉及到預(yù)后恢復(fù)的關(guān)節(jié)力學(xué)強(qiáng)度及穩(wěn)定性有較好保證， 但取材會(huì)對(duì)患者造成二次傷害，加大創(chuàng)傷、減緩愈合，鎮(zhèn)痛效果差；異體肌腱的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、美觀性好，但缺點(diǎn)是需要慎重選擇移植物，最大程度降低排斥反應(yīng)與不良反應(yīng)。采用自體肌腱移植或同種異體肌腱移植均能有良好療效，遠(yuǎn)期顯著改善關(guān)節(jié)功能。

討論

本文在分析綜合多種常見移植韌帶種類后認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷決定手術(shù)成敗的因素，韌帶選擇僅僅是其中一方面，需要根據(jù)患者損傷程度診斷、個(gè)體因素的接受程度；甚至當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及器官移植水平等多方位綜合考慮，選擇醫(yī)患雙方均認(rèn)可的最有利的重建計(jì)劃，做好功能鍛煉、生命體征、心理疏導(dǎo)等系列工作，方能為手術(shù)順利實(shí)施保駕護(hù)航。

術(shù)前：術(shù)前對(duì)患者給予正確指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體鍛煉，有利于增強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)靈活度，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)極為重要。必要的專業(yè)的護(hù)理措施對(duì)于患肢術(shù)后恢復(fù)功能有很大幫助。

術(shù)后：一般護(hù)理：患肢和傷口的觀察術(shù)后6-8h內(nèi)平臥，除基本生命體征檢測(cè)之外，密切觀察患者患膝腫脹、血液循環(huán)、滲血滲液等其他特殊情況?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)需專用支具固定，以防止過(guò)早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、減少重建韌帶的張力，促進(jìn)愈合，增強(qiáng)牢固性。在適宜的時(shí)間及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉提高手術(shù)治療效果，縮短療程，并能有效防止、膝關(guān)節(jié)肌肉萎縮、畸形，這是藥物治療不能達(dá)到的效果。前后交叉韌帶斷裂，直接導(dǎo)致大腿后群肌肌張力亢進(jìn)，這種集體自我保護(hù)機(jī)制有利于防止脛骨平臺(tái)前移，長(zhǎng)期功能代償不全情況下，活動(dòng)減少恢復(fù)不足會(huì)引起肌肉萎縮，積極的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)不僅放松股后肌，還可以調(diào)整平衡能力。

心理護(hù)理對(duì)于任何術(shù)后都極為關(guān)鍵，在一定程度上影響手術(shù)的成敗。緩解患者緊張、焦慮的心理，根據(jù)患者情況為患者制定個(gè)體化功能康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并合理使用鎮(zhèn)痛藥物。

通訊作者：唐煒 郵箱：115038696@qq.com。