李 莎，盛明珠

(河南省南陽市骨科醫(yī)院，河南 南陽 473000)

斷指再植術(shù)是指在顯微鏡的助視下將不完全或完全離斷的指體采用一系列外科技術(shù)將肢體重新接回原位的高、精、細(xì)度手術(shù)[1]。并發(fā)癥等多種因素對(duì)治療效果及恢復(fù)進(jìn)程具有重要影響。血管危象是由多種原因引起患肢血流障礙，造成動(dòng)靜脈痙攣的發(fā)生，為斷指再植術(shù)常見并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因，發(fā)生率達(dá)24%[2]，良好的護(hù)理是影響斷指再植術(shù)后成活的重要因素。誘發(fā)斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生的因素頗多，為患者提供給全面性的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[3]。本次研究觀察預(yù)見性護(hù)理對(duì)斷指再植術(shù)患者的療效及血流變的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-01～2018-05河南省南陽市骨科醫(yī)院收治的60例斷指(單指離斷傷)再植患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)斷指缺血時(shí)間<12h；(2)具備手術(shù)指征，術(shù)前血紅蛋白水平檢查無異常，并由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成；(3)具備基本溝通、理解能力，依從性良好；(4)患者均自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神性疾病者，認(rèn)知能力較差；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)伴有血液系統(tǒng)疾病或其他可能影響再植手指愈合疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組：男、女研究對(duì)象分別為18例、12例；年齡20～50歲，均值(35.45±4.14)歲；離斷指別：拇指4例，示指8例，中指7例，環(huán)指7例，小指4例；致傷原因：切割傷15例，電鋸傷9例，其他6例；斷指平面：近節(jié)17例，中節(jié)13例；受傷至再植時(shí)間2～10h，平均(6.14±1.07)h。觀察組：男、女研究對(duì)象分別為16例、14例；年齡21～50歲，平均(35.50±4.12)歲；離斷指別：拇指5例，示指7例，中指6例，環(huán)指9例，小指3例；致傷原因：切割傷13例，電鋸傷10例，其他7例；斷指平面：近節(jié)15例，中節(jié)15例；受傷至再植時(shí)間2.5～10h，平均(6.16±1.11)h。比較兩組組間資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括建立靜脈通道、術(shù)前健康教育及術(shù)前準(zhǔn)備、斷指保溫、早期絕對(duì)臥床休息、密切監(jiān)測(cè)患者血運(yùn)情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)出心理、環(huán)境、體位、疼痛及血流動(dòng)力學(xué)等因素是造成斷指再植術(shù)后血管危象的誘發(fā)因素，制訂預(yù)見性護(hù)理措施并實(shí)施，具體如下：(1)心理干預(yù)。加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注患者的精神狀態(tài)，明確其所處的心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)慕忉尠参?，告知不良情緒對(duì)康復(fù)的危害；結(jié)合患者文化水平及病情給予個(gè)性化健康宣教，提高患者疾病認(rèn)知，講解成功案例，告知配合治療及護(hù)理的要點(diǎn)，增強(qiáng)疾病恢復(fù)信心；滿足其合理需要，提供有關(guān)術(shù)后康復(fù)、疾病方面的知識(shí)，同時(shí)囑家屬協(xié)同幫助患者建立良好心理狀態(tài)，共同幫助患者緩解術(shù)后不適；實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及檢查時(shí)，盡量由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員集中操作，態(tài)度溫和，保持微笑，避免給患者造成不良刺激。(2)環(huán)境干預(yù)。保證病室空氣流通，避免對(duì)流風(fēng)及冷刺激，濕度50%～60%，溫度23～25℃，避免刺激氣味，同時(shí)營(yíng)造無煙環(huán)境；患肢局部組織給予40～60W烤燈照射，并以潔凈毛巾覆蓋，保證患肢適宜溫度的同時(shí)防止皮膚灼傷；保持室內(nèi)安靜，限制探視。(3)體位干預(yù)。術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～14d，同時(shí)確保床單干凈無菌；患者取交替行平臥位，禁止患側(cè)臥位，防止血管吻合處受壓；患肢功能位制動(dòng)并抬高，一般高于心臟水平10～20cm，給予受壓部位按摩，利于靜脈回流及血液循環(huán)，減少肢體腫脹；保持體位舒適，嚴(yán)防突然坐起；責(zé)任護(hù)士夜間應(yīng)定時(shí)巡視，1次/30min，病情穩(wěn)定后，1次/h，防止患者入睡后移動(dòng)體位，預(yù)防吻合的血管因受活動(dòng)牽拉。(4)疼痛干預(yù)。術(shù)前告知患者疼痛會(huì)引起血管痙攣造成血管危象，影響再植療效；術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性運(yùn)用止痛劑，定時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥；指導(dǎo)患者發(fā)生疼痛時(shí)立即告訴醫(yī)務(wù)人員，學(xué)會(huì)運(yùn)用床邊疼痛表進(jìn)行疼痛評(píng)估；敷料包扎時(shí)應(yīng)在確保效果基礎(chǔ)上避免包扎過緊，防止造成疼痛。(5)飲食干預(yù)。為患者制定科學(xué)、合理、營(yíng)養(yǎng)充足的飲食方案，飲食清淡，多食水果蔬菜，由主治醫(yī)師開具肚臍貼，護(hù)理人員將其給予患者以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘造成血管危象的發(fā)生；指導(dǎo)多食高蛋白食物，加快傷口愈合。(6)感染預(yù)防干預(yù)。保持局部清潔干燥，更換傷口敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，1日/次；病房定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，2日/次；密切監(jiān)測(cè)患者體溫，出現(xiàn)異常變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師處理；術(shù)后遵醫(yī)囑定時(shí)給予廣譜抗生素靜脈滴注，對(duì)抗感染能力較弱者行藥敏試驗(yàn)，采用高敏抗生素加強(qiáng)感染控制。(7)血流動(dòng)力學(xué)因素預(yù)防干預(yù)。術(shù)后24h觀察患者是否發(fā)生血管危象，并根據(jù)動(dòng)脈危象和靜脈危象的特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，遵醫(yī)囑注射藥物，加強(qiáng)保暖措施，提高室內(nèi)溫度；指導(dǎo)患者家屬幫助患者短期戒煙，避免吸煙對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響；術(shù)后一周每隔6 h按摩患肢，1次/4h，促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)評(píng)估疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分，VAS及SDS得分越高表示患者的疼痛及抑郁程度越嚴(yán)重。(2)手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者的血液循環(huán)，觀察動(dòng)脈危象與靜脈危象的發(fā)生情況，術(shù)后1周比較兩組便秘及切口感染的發(fā)生率。(3)采用自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理實(shí)施的滿意程度，總分100分，評(píng)分越高表示患者對(duì)護(hù)理工作越滿意。統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組SDS評(píng)分及VAS評(píng)分比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者SDS評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著下降，且觀察組的評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SDS評(píng)分及VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組切口感染、血管危象及斷指再植成活發(fā)生情況比較

干預(yù)后觀察組切口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組血管危象發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的20.00%(P<0.05)，斷指再植成活率為96.67%，高于對(duì)照組的66.67%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組切口感染、血管危象及斷指再植成活發(fā)生情況比較[n=30,n(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度及住院時(shí)間比較

干預(yù)后觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度及住院時(shí)間比較

3 討論

術(shù)后血管吻合是否通暢是斷指再植肢體成活的關(guān)鍵[4]。術(shù)后各類刺激引發(fā)血管痙攣而致血管危象，或術(shù)后血管吻合口血液高凝引起血栓形成，均對(duì)再植組織成活造成嚴(yán)重影響。術(shù)后血流變是關(guān)系局部血供的重要因素，良好的局部血供是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵[5]。目前臨床無顯著改善微循環(huán)，促進(jìn)血管新生的藥物，僅通過實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理預(yù)防血管危象的發(fā)生。

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊呖赡馨l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面綜合的分析判斷，遵循預(yù)防在先治療在后原則，從而采取有效護(hù)理干預(yù)規(guī)避并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可提高護(hù)理人員工作的主觀能動(dòng)性、積極性及目的性，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理，提升護(hù)理滿意度[6]。吸煙、體位、環(huán)境、心理及疼痛等因素均可導(dǎo)致血管危象的發(fā)生[7]。為此我院根據(jù)致使血管危象發(fā)生因素制定一些列針對(duì)性預(yù)防措施，旨在規(guī)避血管危象的發(fā)生。大多數(shù)患者因?qū)膊≌J(rèn)知較低、受斷指打擊及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，常處于情緒緊張及抑郁狀態(tài)中，刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致小血管持續(xù)收縮后痙攣，同時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起血液處于高凝狀態(tài)，造成血栓的形成，誘發(fā)血管危象的發(fā)生；故在圍手術(shù)期密切關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，并給予正確的疏導(dǎo)，同時(shí)詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，并告知成功案例，提高疾病認(rèn)知，幫助患者改善心理狀態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)的信心，提高治療及護(hù)理配合度，對(duì)血管危象發(fā)生具有積極預(yù)防作用。低溫及寒冷會(huì)影響血管穩(wěn)定性，造成血管危象的發(fā)生，吸煙會(huì)造成小動(dòng)脈痙攣，血管阻力增加，血液黏度增加，血流緩慢，導(dǎo)致發(fā)生血管危象，因此為患者提供環(huán)境護(hù)理干預(yù)。以烤燈照射局部組織，保證局部組織溫度，保持室內(nèi)空氣清新，避免寒冷及刺激性氣味對(duì)疾病恢復(fù)產(chǎn)生影響。疼痛會(huì)引起血管痙攣，引發(fā)血栓及血管閉塞等情況，同時(shí)影響患者精神狀態(tài)，誘發(fā)血管危象；告知患者疼痛對(duì)疾病的影響，預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥，并告訴患者不要忍耐疼痛，保證患者無明顯疼痛感，從而預(yù)防疼痛所誘發(fā)血管危象[8]。由于斷指再植患者均為開放性損傷，較易發(fā)生感染，影響創(chuàng)口愈合；保持局部清潔干燥，以免血痂影響再植肢體血液循環(huán)，應(yīng)用廣譜抗生素，密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，預(yù)防性控制感染發(fā)生，是預(yù)防血管危象的重要舉措[9]。術(shù)后因吻合血管牽拉影響再植指靜脈回流致反射性痙攣，易誘發(fā)血管危象，同時(shí)過早活動(dòng)及體位的改變會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血壓變化，吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，因此術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床休息7～14d，取健側(cè)臥位，抬高患肢，避免壓迫血管影響血運(yùn)，定期給予按摩加強(qiáng)患肢血液循環(huán)，避免患肢受壓、牽拉。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化易致靜脈血栓形成，術(shù)后7 d內(nèi)，定期給予按摩，以改善局部血液循環(huán)，持續(xù)緩慢右旋糖酐靜脈滴注，術(shù)后積極補(bǔ)充血容量，降低血液黏稠度，促進(jìn)血液流通[10]。此外，科學(xué)飲食，促進(jìn)切口愈合，并防止大便不通所致血管危象發(fā)生；加強(qiáng)夜間巡視，及時(shí)糾正患者不當(dāng)體位，確?；颊吡己帽Ｅ?，均有助于恢復(fù)。簡(jiǎn)言之，護(hù)理人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料查閱有關(guān)血管危象誘發(fā)因素，并制定針對(duì)性預(yù)防計(jì)劃，提高護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性、積極性、目的性及護(hù)理預(yù)見性，旨在規(guī)避各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組的SDS評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后觀察組切口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組住院時(shí)間及血管危象發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度及斷指再植成活率均高于對(duì)照組(P<0.05)。綜上，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效降低斷指再植術(shù)患者血管危象發(fā)生率，提高患者心理狀態(tài)及護(hù)理滿意度，促進(jìn)再植肢體成活。