郭 華，冉 芳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童口腔科，河南 鄭州 450052)

護理流程再造是指對原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)實施業(yè)務(wù)流程再造，重建或完善工作流程，通過對原有工作環(huán)節(jié)進行整合、重組，形成以提高整體護理效益、減少醫(yī)療意外為核心的護理過程[1,2]。目前口腔門診診療過程中均開展四手操作技術(shù)，根據(jù)醫(yī)生的診療技術(shù)制定有相應(yīng)診療技術(shù)護理配合流程。本文對兒童口腔患者診療中局部麻醉護理配合流程進行標準化再造，對護理配合流程再造后實施效果查檢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-04～2019-05(實施護理配合流程再造后)60例兒童口腔局部麻醉患者作為實驗組，其中男32例，女28例；年齡4～6歲，平均(5.2±0.5)歲。選擇2018-10～2018-11(實施護理配合流程再造前)60例兒童口腔局部麻醉患者作為對照組，其中男36例，女24例；年齡4～6歲，平均(5.2±0.3)歲。納入標準：因急性牙髓炎、乳牙外傷、乳牙滯留等疾病診療中需要進行口腔局部麻醉注射的兒童；ASA評分為Ⅰ級；正常的健康兒童，無系統(tǒng)性疾病。排除標準：明顯口腔局部麻醉禁忌證。

1.2 方法

對照組兒童根據(jù)醫(yī)囑接受常規(guī)檢查、治療，以及常規(guī)護理干預(yù)措施，即根據(jù)患兒病情，醫(yī)生下達局部浸潤麻醉醫(yī)囑；進行操作前準備，使用一次性無菌注射器1mL抽吸阿替卡因腎上腺素注射液，黏膜消毒棉簽；評估患兒，根據(jù)患兒的情況進行操作前告知；對于配合的患兒依次將消毒棉簽、抽吸好的麻藥傳遞給醫(yī)生，及時吸唾，協(xié)助醫(yī)生完成注射；對于不配合的患兒則根據(jù)其哭鬧情況，適當(dāng)約束患兒頭部與肢體，依次將消毒棉簽、抽吸好的麻藥傳遞給醫(yī)生，及時吸唾，協(xié)助醫(yī)生完成注射。實驗組則采取護理配合流程再造來提高患兒局部麻醉注射配合率，具體方法如下。(1)統(tǒng)計2018-10～2018-11護理配合流程再造前我科60例兒童口腔患者診療中局麻注射配合率，并對其中存在的問題進行分析，通過品管圈設(shè)計解決方案，制定解決對策，并以PDCA步驟評價對策的實施情況與效果確認。其中品管圈活動主題為：提高兒童口腔患者診療中局麻注射配合率。通過影響因素查檢，柏拉圖(80/20法則)分析，確定改善重點為：①恐懼心理，②不良行為誘導(dǎo)。進一步要因魚骨圖分析：①對“打針、拔牙”等詞語的恐懼；②對針頭的恐懼；③對醫(yī)護人員白衣的恐懼；④不配合患兒的影響。通過頭腦風(fēng)暴和現(xiàn)場查檢確定真因：①對“打針、拔牙”詞語的恐懼；②對針頭的恐懼；③家長的不良行為誘導(dǎo)。運用PDCA步驟進行對策實施和效果確認，制定護理配合流程標準化作業(yè)，在全科內(nèi)推廣并應(yīng)用。(2)統(tǒng)計2019-04～2019-05護理配合流程再造后我科60例兒童口腔患者診療中局麻注射配合率。護理配合流程再造后實施方法為：根據(jù)患兒病情，醫(yī)生下達局部浸潤麻醉醫(yī)囑；評估患兒，以卡通生動的故事形式告訴患兒拔牙的過程，其中對于不配合的患兒則進行反復(fù)告知；對于配合的患兒進行局部黏膜消毒，并告知患兒“給牙齒涂抹水果味麻藥”；涂抹表麻膏，作用3～5min，告知患兒“牙齒困了，我們等牙齒睡著”；抽吸麻藥，告知患兒“牙仙子一會兒要來帶走小牙齒了”；傳遞麻藥，探針檢查牙齦是否疼痛；保護性約束患兒肢體，并注射麻藥，期間應(yīng)鼓勵患兒并給予適當(dāng)?shù)莫剟?；完成注射。同時，麻醉與治療期間采用口腔醫(yī)護的四手操作技術(shù)，即醫(yī)護人員采取舒適的座位，患兒采取放松的仰臥位，醫(yī)護雙手同時在口腔內(nèi)完成各種操作，平穩(wěn)而快速的傳遞所用器械與材料，繼而提高工作質(zhì)量與效率。四手操作的基本原則為：醫(yī)生必須坐著操作；患兒取平臥體位；護理人員與醫(yī)生密切配合，必須以輕松自然，不扭曲的體位操作；護理人員應(yīng)在盡可能靠近患兒口腔的范圍內(nèi)傳遞所有器械與材料。

1.3 觀察指標

(1)采用以體征為依據(jù)的6級分類法[3]評價兒童口腔患者局部注射麻醉前后的畏懼程度，表現(xiàn)自如，表情自然，可以快速回答醫(yī)生的提問，配合良好計1分；不自在：面部表情更不自然，手無法自然安放，愿意并可以準確回答醫(yī)生的問題，診治期間有緊張感，但可以配合計2分；緊張：回答問題準確，但聲音有變化，手常懸空，未影響醫(yī)生操作計3分；勉強：欲拒絕治療，手常抬起，哭叫，阻止操作，需用命令式語言方可操作，診治過程困難計4分；恐懼：語氣交流尚可，持續(xù)哭鬧，不停出現(xiàn)身體扭動，操作困難，偶爾需要按壓，診治受到阻礙計5分；失控：完全不聽話，高聲哭叫，本能掙扎，欲逃避治療，需要按壓才能操作計6分。評分越高說明患兒的畏懼感越強。(2)比較兩組兒童口腔患者局部麻醉注射的配合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童口腔患者局部注射麻醉前后的畏懼程度對比

兩組兒童口腔患者局部注射麻醉前畏懼程度評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；局部注射麻醉后實驗組兒童口腔患者畏懼程度評分低于對照組(P<0.05)，與治療前對比無明顯差異(P>0.05)，而對照組畏懼程度評分高于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兒童口腔患者局部注射麻醉前后的畏懼程度對比分)

2.2 兩組兒童口腔患者局部麻醉注射的配合率比較

實驗組配合率63.33%(38/60)高于對照組33.33%(20/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.812，P=0.001)。

3 討論

工作流程是對一整套規(guī)則、操作與過程的描述，以保證工作中某項任務(wù)的完成，按預(yù)定的規(guī)則實施，把工作傳遞給處理中的下一步[4]。兒童口腔患者屬于口腔門診患者中的特殊人群，其特點為年齡小、理解能力差、難溝通、缺乏安全感，以往對吃藥、打針等診療有不良的感受和預(yù)期性害怕，處于高度緊張和防衛(wèi)狀態(tài)，所以在診療中易引起恐懼、焦慮的情緒從而產(chǎn)生緊張害怕、哭鬧甚至拒絕口腔疾病的診療。同時患兒診療過程中，其監(jiān)護人在診室陪同診療，患兒易產(chǎn)生依賴，撒嬌的情況，甚至哭鬧不止，導(dǎo)致患兒家長產(chǎn)生焦慮，從而干預(yù)醫(yī)生診療[5]，家長干預(yù)醫(yī)生診療的行為易導(dǎo)致醫(yī)生診療中斷甚至終止診療。所以在兒童口腔科診療中做好兒童口腔患者的行為管理尤為重要。而在行為管理中最重要的就是對疼痛的控制，口腔局部麻醉注射方法：是囑患者嘴巴張大，將少量局麻藥于口腔黏膜內(nèi)形成一小皮丘，再從此沿手術(shù)線由淺至深，分層注射到手術(shù)區(qū)域的組織中。在注射過程中會引起腫脹、疼痛等感覺，也容易導(dǎo)致患兒哭鬧從而拒絕診療。與局部麻醉相關(guān)的恐懼和焦慮是兒童厭惡牙科治療的原因之一。因此四手操作時護理工作人員在口腔護理配合中應(yīng)積極、主動協(xié)助醫(yī)生做好患兒的行為管理，配合醫(yī)生將局部麻醉注射過程中的疼痛降到最低。

本研究結(jié)果顯示，實驗組兒童口腔患者畏懼程度評分低于對照組，配合率高于對照組，護理配合流程的再造使護理人員充分融入到醫(yī)生對患兒的非藥物行為管理中，加強了與患兒的溝通能力，提高了醫(yī)護配合默契度，保證兒童口腔患者診療的安全和順利進行。再造流程中“童話”式語言可以有效緩解患兒畏懼情緒，從而能夠聽從醫(yī)生指導(dǎo)配合診療?？谇会t(yī)護的四手操作技術(shù)及人文關(guān)懷能大大降低患兒家長的焦慮心情，使其協(xié)助醫(yī)生做好患兒的引導(dǎo)工作。表麻膏的應(yīng)用能有效降低注射器穿刺時黏膜表皮的疼痛，實現(xiàn)無痛注射，護理人員的工作得到了醫(yī)生和患者家長的一致好評，充分體現(xiàn)以人為本的理念和護理工作在口腔診療過程中的重要性及必要性。護理配合流程再造明確了護理配合過程中具體操作步驟和注意事項，使護理人員配合流程標準化、規(guī)范化。通過運用科學(xué)管理工具，促進PDCA的不斷循環(huán)，提升口腔?？谱o理工作質(zhì)量。

總之，護理配合流程再造能夠有效降低兒童患兒麻醉的畏懼程度，提高局部麻醉注射的配合率。