蘇薔偉

(許昌口腔醫(yī)院，河南 許昌 461000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，是成年人致盲的重要原因，多發(fā)于老年人，而白內(nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變是老年人常見的疾病，它們也對患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障主要是由于代謝障礙造成機(jī)體血糖水平升高，晶狀體內(nèi)葡萄糖增多，引發(fā)過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇并堆積在晶狀體內(nèi)，從而引起視網(wǎng)膜水腫、晶狀體渾濁的一種疾病[2]。在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的患者中，一般采用玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入治療。但玻璃體切割中，常規(guī)操作是采用20G切割系統(tǒng)，其器械管徑比較粗，且術(shù)中容易受到牽拉，增加切口出血和感染風(fēng)險(xiǎn)，而23G微創(chuàng)系統(tǒng)具有更明顯的優(yōu)勢。本研究通過相關(guān)指標(biāo)的比較，分析了糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障采用玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集許昌口腔醫(yī)院2016-03～2019-02許昌口腔醫(yī)院收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和觀察組。其中，觀察組50例，男30例和女20例，年齡45～77歲，平均(54.45±2.68)歲。對照組50例，男29例和女21例，年齡44～78歲，平均(54.81±2.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷符合糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南[3]，明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)經(jīng)病情評估符合玻璃體切割手術(shù)和人工晶狀體植入指征；(3)白內(nèi)障晶狀體核硬度分級為Ⅲ級～Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺肝腎功能嚴(yán)重不全者；(2)眼底病病情尚未完全穩(wěn)定者；(3)有眼部外傷史和其他眼部手術(shù)史者；(4)合并嚴(yán)重青光眼者；(5)合并嚴(yán)重角膜、鞏膜感染者；(6)不接受玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療方式者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

觀察組采用23G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)。毛巾常規(guī)消毒，用2%利多卡因+0.75%布比卡因注射液2mL用于球后阻滯和球周浸潤麻醉眼。打開眼瞼裝置，拉動結(jié)膜，使結(jié)膜切口和鞏膜切口脫位。用23G穿刺刀(帶套管)在距角膜緣3.5～4mm處穿刺標(biāo)準(zhǔn)玻璃體手術(shù)的三個(gè)通道。穿刺刀與鞏膜切線方向的夾角為10°，使鞏膜表面的結(jié)膜移位，隧道鞏膜被刺入眼球，進(jìn)入鞏膜切口后垂直于眼球表面，進(jìn)入玻璃體腔。術(shù)中顳下建立灌注管，鼻、顳上切口進(jìn)出手術(shù)器械，在鞏膜頂外加壓下行全玻璃體切除術(shù)。對晶狀體混濁患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。根據(jù)情況而定填充重水壓平視網(wǎng)膜，內(nèi)界膜剝離，激光，氣液交換，全氟丙烷(C3F8)或硅油，拔管后用微鉗夾住切口，用頂壓或棉簽反復(fù)按摩切口，根據(jù)有無結(jié)膜下氣泡判斷鞏膜切口滲漏。若反復(fù)按摩切口，鞏膜結(jié)膜切口不能完全閉合，可用可吸收縫線縫合鞏膜結(jié)膜切口，術(shù)后采用俯臥位。

對照組采用常規(guī)20G玻璃體手術(shù)系統(tǒng)，操作方法基本同上，但用20G穿刺刀替代23G穿刺刀，且切口是標(biāo)準(zhǔn)的玻璃體手術(shù)三通道入路。

兩組完成上述玻璃體切割之后，將破碎晶狀體核用超聲乳化儀吸出，并給予人工晶狀體植入，常規(guī)將切口縫合，結(jié)膜下給予2mg地塞米松和20mg妥布霉素注射，給予術(shù)眼覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者手術(shù)前后視力水平、角膜散光度。(2)比較兩組患者術(shù)后后囊膜破裂、前房出血、角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力水平、角膜散光度對比

治療前兩組視力水平、角膜散光度比較，無差異(P>0.05)；治療后觀察組視力水平、角膜散光度優(yōu)于對照組，差異存在(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后視力水平、角膜散光度對比

2.2 并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥少于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對比[n=50,n(%)]

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種嚴(yán)重致盲性眼病，其特征是視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜內(nèi)表面新生血管引起的缺氧，這些血管增殖，玻璃體脫離后，玻璃體出血，纖維化和收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜形成前膜，視網(wǎng)膜有孔，形成牽引或孔源性視網(wǎng)膜脫離，有的可發(fā)生新生血管性青光眼和白內(nèi)障[4]。而糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障則會導(dǎo)致患者毛細(xì)血管底基增厚，眼底微循環(huán)發(fā)生障礙，造成視網(wǎng)膜缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障損壞，甚至視網(wǎng)膜脫落[5，6]。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障患者而言，玻璃體切除手術(shù)可控制血管新生，若術(shù)中晶狀體保留，則容易損傷晶狀體，且可導(dǎo)致周邊和基底部位切除不干凈而出現(xiàn)鋸齒緣截離，甚至視網(wǎng)膜脫落。

目前通過微創(chuàng)的玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障，獲得了良好的效果。微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)屬于安全有效的手術(shù)模式，有微創(chuàng)性以及安全性，可治愈許多過去被認(rèn)為無法治愈的眼部疾病。通過小切口，以減少創(chuàng)傷，減少結(jié)膜組織損傷，且術(shù)中視野良好[7，8]，對新生血管形成進(jìn)行有效抑制，可將混濁晶狀體去除，解決視網(wǎng)膜增生問題。而在人工晶狀體的植入手術(shù)中，通過后房型人工晶體的植入，與人眼正常生理結(jié)果符合，能夠維持屈光系統(tǒng)發(fā)揮作用和視力的正常[9]。微創(chuàng)的玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可以迅速改善視力，緩解癥狀，安全性高[10]，可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的有效手段。

本研究中結(jié)果顯示，治療前兩組視力水平、角膜散光度比較，無差異(P>0.05)；治療后觀察組視力水平、角膜散光度優(yōu)于對照組，差異顯著(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥少于對照組，差異顯著(P<0.05)。主要是因?yàn)橛^察組采用23G系統(tǒng)，器械管徑小(0.6mm)，低于以往的20G管徑(0.89mm)，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)中器械更換少，可縮短手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中無需切開球結(jié)膜，無需縫合穿刺孔，可減少損傷和對眼表組織、角膜的影響，有利于術(shù)后視力恢復(fù)和減少并發(fā)癥。

綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障患者實(shí)施微創(chuàng)的玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)效果確切，其對于視力的改善作用明顯，且可促進(jìn)散光癥狀減輕，減少并發(fā)癥，手術(shù)方式的安全性高，值得臨床應(yīng)用推廣。