楊 衛(wèi)，劉 釗 ，劉有才

(鄭州市第二人民醫(yī)院麻醉科, 河南 鄭州 450000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因手術(shù)耗時(shí)短創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快，故在臨床使用較多，但患者術(shù)后往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛影響患者康復(fù)[1～3]。為了提升治療舒適度，故采取適當(dāng)合理的麻醉鎮(zhèn)痛藥誘導(dǎo)，達(dá)到既不對(duì)患者蘇醒產(chǎn)生影響，又可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥為阿片類，雖能有效改善軀體疼痛，但因內(nèi)臟產(chǎn)生的疼痛改善效果不良[4]。羥考酮為純阿片受體的強(qiáng)效激動(dòng)藥，具備有效緩解患者內(nèi)臟痛作用，同傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥比較，其起效快、不良反應(yīng)少且消除半衰期維持較久[5,6]。本研究探討LC患者術(shù)前預(yù)注不同劑量羥考酮對(duì)術(shù)后麻醉恢復(fù)與疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016-03～2019-03收治需進(jìn)行LC的患者100例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組各25例，年齡32～64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝膽胰等外科需進(jìn)行LC患者，倫理委員會(huì)審批合格，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床相關(guān)資料缺失，嚴(yán)重精神疾病與尿肌酐異常，凝血功能障礙，長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥等。對(duì)照組男15例，女10例，平均(42.08±12.18)歲；Ⅰ組男16例，女9例，平均年齡(42.23±12.14)歲；Ⅱ組男15例，女10例，平均年齡(42.07±12.25)歲；Ⅲ組男17例，女8例，平均年齡(42.19±12.24)歲。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者禁止給予術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室，患者進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，醫(yī)生在橈動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)的穿刺置管方法，打開患者外周靜脈，注入6mL/(kg·h)的乳酸林格氏液，麻醉誘導(dǎo)之前給患者注射0.2mg的戊乙奎醚與10.0mg的地塞米松。進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在患者靜脈里注射1.0～2.0mg/kg的丙泊酚、0.1mg/kg的維庫溴銨與羥考酮(奧諾美，國藥準(zhǔn)字：J20130142，英國Hamol Limited生產(chǎn)，規(guī)格為1mL：10mg)。此時(shí)羥考酮注射量對(duì)照組不注射，Ⅰ組注射0.2mg，Ⅱ組注射0.3mg，Ⅲ組注射0.4mg。誘導(dǎo)進(jìn)行3min時(shí)，患者氣管進(jìn)行插管，導(dǎo)入純氧。進(jìn)行麻醉的維持即注入4～8mg/(kg·h)的異丙酚與0.1～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束丙泊酚與瑞芬太尼停用，將患者轉(zhuǎn)到麻醉恢復(fù)室，采取靜脈注射1.0mg的阿托品與2.0mg的新斯的明，對(duì)殘余的肌松進(jìn)行拮抗，等患者各指標(biāo)恢復(fù)，拔管實(shí)施面罩給氧，30 min后患者未產(chǎn)生特殊癥狀，便能送回到相應(yīng)病房。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后評(píng)估時(shí)間段相關(guān)指標(biāo)由麻醉助手書寫執(zhí)行。①術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[7]評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后0h、2h、4h、8h與12h時(shí)間段對(duì)患者靜息與運(yùn)動(dòng)進(jìn)行NRS評(píng)分，總分為10分，0分則無痛。②比較麻醉恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管時(shí)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(SAS)評(píng)分與拔管15min后的鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分，總分均為10分。③術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度比較

4組患者術(shù)后疼痛程度各時(shí)間靜息與運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分比較Ⅲ組<Ⅱ組<Ⅰ組<對(duì)照組，Ⅲ組各時(shí)間靜息與運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分減少更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組患者術(shù)后疼痛程度各時(shí)間靜息與運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分比較分)

2.2 麻醉恢復(fù)期蘇醒情況與躁動(dòng)鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較

自主呼吸出現(xiàn)、睜眼、拔管時(shí)間與Ramsay評(píng)分為對(duì)照組<Ⅰ組<Ⅱ組<Ⅲ組，SAS評(píng)分為對(duì)照組>Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組。Ⅲ組自主呼吸出現(xiàn)、睜眼與拔管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，Ramsay評(píng)分顯著增加，SAS評(píng)分顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期蘇醒情況與躁動(dòng)鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)惡心嘔吐對(duì)照組與Ⅰ組皆為8.00%，Ⅱ組為12%，Ⅲ組為16%；呼吸抑制Ⅲ組為4%；遺忘呼吸Ⅲ組為8.00%；過度鎮(zhèn)靜Ⅱ組為4%、Ⅲ組為8.00%。見表3。

表3 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n=25,n(%)]

3 討論

LC術(shù)導(dǎo)致患者腹壁具有穿刺孔與內(nèi)臟出現(xiàn)牽拉痛等因素，會(huì)提升人體的中樞與外周神經(jīng)的敏感程度，引發(fā)疼痛，使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而減緩患者的康復(fù)[8]。有研究證實(shí)，羥考酮抑制內(nèi)臟痛具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，羥考酮為具備μ與κ受體的雙重激動(dòng)藥，能對(duì)體表痛與內(nèi)臟痛進(jìn)行調(diào)控，從而顯著緩解患者內(nèi)臟痛，故臨床應(yīng)用羥考酮廣泛[9]。

有研究表明LC后患者軀體與內(nèi)臟表現(xiàn)出混合性的疼痛，患者疼痛首選治療為阿片類藥物，羥考酮為阿片類里抑制內(nèi)臟疼痛效果較好的藥物[10]。本研究顯示，術(shù)前預(yù)注0.0mg、2.5mg、5.0mg、10.0mg的羥考酮，4組患者術(shù)后疼痛程度各時(shí)間靜息與運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分比較Ⅲ組<Ⅱ組<Ⅰ組<對(duì)照組，Ⅲ組各時(shí)間靜息與運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分減少更顯著，疼痛程度最低。提示術(shù)前預(yù)注羥考酮能有效緩解患者的疼痛程度，預(yù)注10.0mg羥考酮緩解疼痛效果更顯著，2.5mg羥考酮鎮(zhèn)痛效果最差。4組患者術(shù)后自主呼吸出現(xiàn)、睜眼、拔管時(shí)間與Ramsay評(píng)分為對(duì)照組<Ⅰ組<Ⅱ組<Ⅲ組，SAS評(píng)分為對(duì)照組>Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組。Ⅲ組自主呼吸出現(xiàn)、睜眼與拔管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，Ramsay評(píng)分顯著增加，SAS評(píng)分顯著減少。提示提升羥考酮的劑量，患者的自主呼吸出現(xiàn)、睜眼與拔管時(shí)間隨著增加，預(yù)注10.0mg的羥考酮表達(dá)最顯著，Ⅲ組Ramsay評(píng)分明顯高于其余3組，SAS評(píng)分顯著低于其余3組，羥考酮?jiǎng)┝吭酱蠡颊咧袠猩窠?jīng)系統(tǒng)κ受體出現(xiàn)躁動(dòng)作用越差，鎮(zhèn)靜作用越明顯。4組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐對(duì)照組與Ⅰ組皆為8.00%，Ⅱ組為12%，Ⅲ組為16%；呼吸抑制Ⅲ組為4%；過度鎮(zhèn)靜Ⅱ組為4%、Ⅲ組為8.00%。提示隨著劑量增加不良反應(yīng)也在提升，需酌情選取劑量。

綜上所述，術(shù)前預(yù)注10.0mg羥考酮對(duì)LC后患者麻醉恢復(fù)與疼痛程度影響最大，隨著劑量增加鎮(zhèn)靜作用越明顯，疼痛程度越低，但隨著劑量增加可能提高不良反應(yīng)，故需酌情選取應(yīng)用劑量。