肖競 葛文君 聶謙 謝曉紅 張宏才（通訊作者）

（1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科 四川 成都 610000）

（2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)二科 四川 成都 610000）

1.病例資料

患者，男，49 歲，因“反復(fù)胸悶2d，加重6h”入院?；颊?d 前于體力勞動后出現(xiàn)胸悶、乏力，休息后可逐漸緩解，患者未予診治。入院前6h 前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶，持續(xù)不緩解，于我院急診門診就診，患者既往體健，無煙酒等不良嗜好，行心電圖提示II、III、avF 導(dǎo)聯(lián)T 波平坦、倒置，V1 ～V4導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，急查肌鈣蛋白：0.1ng/ml?？紤]“急性冠脈綜合征”收治入院。入院后復(fù)查心電圖無明顯改變。復(fù)查肌鈣蛋白：0.14ng/ml（正常值：0 ～0.01ng/ml）。心臟彩超、胸部CT 未見異常。查體無異常。建議行冠脈造影檢查，患者拒絕，遂予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，低分子肝素抗凝等治療。入院第2 天，患者晨起后突然發(fā)生暈厥，持續(xù)約半分鐘，醒后感胸悶；心電監(jiān)護(hù)提示血壓、心率、氧飽和度未見異常；查體未見異常；復(fù)查心電圖未見明顯動態(tài)改變，急查肌鈣蛋白為0.21ng/ml，D2-聚體2.11U/ml（正常值：0 ～1U/ml），血氣分析、血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功、電解質(zhì)均未見異常。取得患者同意后行急診冠脈造影檢查，提示左右冠脈未見明異常，術(shù)中考慮肺栓塞可能，遂行肺動脈造影，結(jié)果提示右肺動脈血栓栓塞，肺動脈壓力測值約為75mmHg，予以豬尾導(dǎo)管碎栓，并予以尿激酶20 萬U 肺動脈內(nèi)注射溶栓，復(fù)查造影可見右肺動脈血流通暢。術(shù)后即刻測肺動脈壓力為64mmHg。同時予腺苷行急性血管反應(yīng)實驗，肺動脈壓力降至44mmHg。術(shù)后心臟彩超見：右房內(nèi)徑45*48mm，右室31mm，室間隔厚度10mm，肺動脈壓68mmHg；查下肢彩超懷疑右小腿靜脈曲張伴肌間靜脈血栓形成。完善易栓癥基因檢測未見異常。患者轉(zhuǎn)血管外科行靜脈曲張手術(shù)治療，治療上予以達(dá)比加群酯及地爾硫卓口服。出院2 周后于門診復(fù)查心臟彩超提示：右房內(nèi)徑42*44mm，右室 28mm 肺動脈壓36mmHg。

2.討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，是靜脈血栓栓塞癥一種，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。本例APE 患者以胸悶伴暈厥1 次，尤其是心電圖與急性前間壁心肌梗死非常相似，表現(xiàn)為II、III、avF 導(dǎo)聯(lián)T 波平坦、倒置，V1 ～V4 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，結(jié)合患者的性別、年齡、正常的氧飽和度和肌鈣蛋白的升高，被誤診為急性冠脈綜合征，并按照ACS 進(jìn)行了處置，最終在冠脈造影未發(fā)現(xiàn)問題后，術(shù)中行肺動脈造影才明確APE的診斷。

肺栓塞可引起多種不典型臨床表現(xiàn)和多個臟器功能障礙，不同癥狀之間又有錯綜復(fù)雜聯(lián)系，難以明辨，導(dǎo)致誤診率較高。經(jīng)過總結(jié)對肺栓塞的典型癥狀、不典型癥狀和病理機(jī)制，可以讓臨床醫(yī)生對肺栓塞有更清楚的認(rèn)識，可能會為臨床醫(yī)生對肺栓塞確診檢查的切入點提供思路。在這里我們對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索和回顧。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，APE的典型臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。但臨床實際中典型的三聯(lián)征表現(xiàn)者并不多見，這是由于發(fā)病的時間和程度的不同造成的。在各種臨床表現(xiàn)中，約80%～90%為呼吸困難及氣促，40%～70%有胸痛癥狀，約1l%～20%有暈厥的表現(xiàn)[1]。因此APE 患者的臨床表現(xiàn)各異, 且無特異性的癥狀體征, 故誤診率高。APE 發(fā)生時可以因肺動脈高壓導(dǎo)致右心負(fù)荷急劇升高，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛或季肋部的胸痛，因此部分APE常被誤診為冠心病[2-3]。分析其原因，主要有以下幾個方面：①臨床上對APE 認(rèn)識不充分，在進(jìn)行具鑒別診斷時，往往容易忽略；②APE 臨床癥狀缺乏特異性，常見癥狀如胸悶、胸痛、心慌、呼吸困難等，都與冠心病癥狀類似，從癥狀方面不易鑒別；③發(fā)生APE 時心電圖可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～V4 等導(dǎo)聯(lián)T 波倒置甚至出現(xiàn)ST 段抬高或壓低等改變，在發(fā)生APE 并發(fā)心功能不全時可出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I（cTNI）升高，常容易誤診為急性冠脈綜合征（ACS）[4]。而回顧本例患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)類似ACS 改變的原因是肺動脈壓力因為APE 而急劇升高，從而出現(xiàn)了典型的“SIQIIITIII”現(xiàn)象，但是缺乏ACS 動態(tài)演變的過程。隨著對APE 認(rèn)識的加深，方便易行的心電圖和心彩超有助于提高急性肺栓塞的確診率，比如可以通過上述檢查觀察右心負(fù)荷過重、肺動脈近端或右心腔血栓、右心室游離壁運動降低、左心室室壁運動減弱、室壁瘤等現(xiàn)象進(jìn)行鑒別[5]。

另一方面，急性冠脈綜合征與肺動脈血栓栓塞均是臨床中發(fā)生率較高且病死率較高的心血管急癥，兩者有著共同的危險因素。臨床中急性冠脈綜合征與肺動脈血栓栓塞同時確診者仍較少，這可能與急性冠脈綜合征患者掩蓋了相關(guān)癥狀。但兩者之間擁有可能的共同機(jī)制包括：患者活動受限，長時間臥床所致DVT形成及栓子脫落，右心室心肌梗死所致附壁血栓脫落，介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)后的傷口加壓包扎、下肢制動，進(jìn)食不佳，血容量不足等，會造成急性肺栓塞發(fā)生的可能。本例患者突發(fā)胸痛起病，心電圖、心肌酶及超聲心動圖檢查結(jié)果提示急性冠脈綜合征診斷明確。該患者心電圖雖然存SIQIIITIII 特異性改變，但是確被臨床醫(yī)生忽略，同時沒有合并明顯的低氧血癥，極具有迷惑性；同時，這也提示了肺栓塞在臨床上的不確定性。所以，在臨床工作時，應(yīng)當(dāng)積極探尋肺栓塞的蛛絲馬跡，比如單側(cè)下肢、雙下肢水腫均提示深靜脈血栓可能，D 二聚體的水平、下肢深靜脈超聲、胸部增強(qiáng)CT 均可以發(fā)現(xiàn)血栓征象。其中在肺動脈血栓栓塞及DVT 的診斷明確，需要考慮肺動脈血栓栓塞血栓來源于雙下肢深靜脈血栓脫落，必要時植入下腔靜脈的濾網(wǎng)。

在急性肺栓塞時往往合并有肺動脈高壓，此時溶栓和碎栓的目的除外恢復(fù)血流灌注，還要注意降低患者肺動脈壓力，改善預(yù)后。同時有必要進(jìn)行急性血管反應(yīng)性試驗，有助于判斷預(yù)后及預(yù)測應(yīng)用鈣通道阻滯劑劑對降肺動脈壓力的效果。急性血管擴(kuò)張藥物試驗是指在心導(dǎo)管檢查過程中，通過用藥增加肺血管內(nèi)的NO 和前列環(huán)素水平或降低內(nèi)皮素水平等擴(kuò)張肺血管，檢測肺動脈壓力和阻力的變化來評價肺血管的反應(yīng)性，進(jìn)而 達(dá)到判斷疾病程度、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后的目的。目前我國肺動脈高壓的規(guī)范化治療仍不理想，這歸咎于經(jīng)濟(jì)、文化、社會保障等方面在各個地區(qū)的發(fā)展水平參差不齊，經(jīng)濟(jì)較差地區(qū)肺動脈高壓的診治工作相對于發(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海等地仍顯得薄弱。尤其是在四川西部、西藏、云南、青海等地，與發(fā)達(dá)地區(qū)的對比特別明顯。目前臨床已證實，肺動脈高壓多發(fā)于中青年女性，除外先天性心血管疾病的患者，大多數(shù)患者發(fā)病初期癥狀并不明顯，而確診時大部分患者已出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，切心功能狀態(tài)較差，血流動力學(xué)指標(biāo)及其他臟器受損嚴(yán)重，給治療帶來極大的困擾。但是本例報道指出，對于急性肺血管栓塞的患者，很有可能造成肺動脈高壓的情況。但是，絕大部分的患者不會接受肺動脈高壓靶向藥物的治療。即便接受治療，不同人群接受治療的強(qiáng)度和時間差別較大，仍有部分患者未能接受規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療。

誤診的發(fā)生，通常有三方面的因素。第一，見于醫(yī)生的主觀判斷失誤；第二，有患者方面的因素對醫(yī)生診斷產(chǎn)生了的誤導(dǎo)；第三；因為或病情過于復(fù)雜目前醫(yī)學(xué)技術(shù)無法應(yīng)付所致。因此，醫(yī)生在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)術(shù)知識儲備，回歸臨床看病的本質(zhì)。在接觸病例相對教少，臨床經(jīng)驗不足時，多參考文獻(xiàn)、閱讀資料，提高自身的工作能力，尤其是對于某些疾病的早期階段要做好追蹤，減少在臨床醫(yī)療工作中誤診誤治的發(fā)生率。因為肺栓塞可能牽涉多個組織器官病理變化，除了進(jìn)行必要的檢查外，多學(xué)科聯(lián)合會診， 可能是更好方法。

綜上所述，臨床醫(yī)生仍然需要提高對肺栓塞的臨床特點的認(rèn)識，仔細(xì)尋找患者危險因素、癥狀、體征、輔助檢查中的蛛絲馬跡，提高診斷的準(zhǔn)確率；此外，在條件允許時可積極實施右心導(dǎo)管檢查，可做到“診療同步”，以期改善患者的癥狀和預(yù)后。