陳俞銘 任仕強(qiáng)

（綿竹市精神病醫(yī)院 四川 德陽 618200）

1.病例

患者，男，43 歲，因“飲酒20+年，言行異常1+年，情緒低落1 月”入院，診斷為“①使用酒精引起的精神和行為障礙；②抑郁狀態(tài)”。入院后予以勞拉西泮預(yù)防戒斷反應(yīng)、補(bǔ)充B 族維生素、氟西汀20mg/日（鹽酸氟西汀膠囊，蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，20mg/粒）改善抑郁情緒。

使用氟西汀的第4 天，患者情緒抑郁情緒有所改善，無手抖、出汗等酒精戒斷反應(yīng)，但查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)眼球震顫并右側(cè)瞳孔擴(kuò)大（約5mm），無其他軀體不適癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。完善頭顱CT 未見異常。

使用氟西汀的第5天，患者右側(cè)眼球震顫并右側(cè)瞳孔擴(kuò)大（約5mm）無改善，仍無意識障礙及軀體不適癥狀，請神經(jīng)內(nèi)科完善會(huì)診后不考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病。考慮為氟西汀所致藥物副反應(yīng)，故停用氟西汀膠囊。

停用氟西汀第1 天，患者右側(cè)眼球震顫并右側(cè)瞳孔擴(kuò)大（約5mm）無緩解。停用氟西汀第2 天，患者右側(cè)眼球震顫明顯改善，右側(cè)瞳孔較前縮?。s4mm）。停用氟西汀第4 天，患者右側(cè)眼球震顫消失，瞳孔大小恢復(fù)（約3mm），對光反射靈敏。

2.討論

對于抑郁、焦慮明顯，持續(xù)時(shí)間較長，影響社會(huì)功能的酒精使用障礙患者，可以合用抗抑郁藥物[1]。鹽酸氟西汀膠囊（商品名：聚立能）是一種高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），適用于各型抑郁癥，尤宜用于老年抑郁癥，可用于強(qiáng)迫癥、恐懼癥、驚恐發(fā)作、神經(jīng)性貪食癥[2]。

作為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，自1987 年12 月被獲批進(jìn)入美國市場應(yīng)用以來，其抗抑郁療效得到了普遍認(rèn)可，因其不良反應(yīng)發(fā)生率較少，所以稱為臨床應(yīng)用于治療抑郁癥的首選藥物，該藥物不僅具有免疫調(diào)節(jié)作用，而且還具有髓鞘保護(hù)作用。對其作用機(jī)制進(jìn)行分析：氟西汀可以選擇性的抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜釋放的5-羥色胺再攝取，加大突出間隙里5-羥色胺的濃度水平，5-羥色胺是一種免疫調(diào)節(jié)因子，當(dāng)遭受抗原刺激之后，5-羥色胺會(huì)參與到對機(jī)體固有免疫、適應(yīng)性免疫的調(diào)節(jié)當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)對T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞活性的激活或是抑制，因此，氟西汀可能間接性的起到機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能。所以認(rèn)為，氟西汀一方面可以作用于對患者情緒的改善，另一方面也有效參與到神經(jīng)髓鞘的保護(hù)機(jī)制當(dāng)中。

氟西汀不僅對各種類型的抑郁障礙病例有明確的抗抑郁、抗焦慮作用，同時(shí)臨床也將其應(yīng)用于偏頭痛、進(jìn)食障礙、驚恐障礙、早泄、肥胖等疾病的治療當(dāng)中；除此之外，氟西汀也能經(jīng)中樞神經(jīng)作用，幫助功能性消化不良病例調(diào)節(jié)其精神狀態(tài)、心理情緒，進(jìn)一步減輕自主癥狀，有積極的胃排空作用。

但伴隨臨床上對氟西汀藥物的普遍推廣應(yīng)用，氟西汀用藥所致不良反應(yīng)被越來越多的發(fā)現(xiàn)。

本例患者，在使用氟西汀4 天后開始出現(xiàn)右側(cè)眼球震顫及瞳孔擴(kuò)大，無明顯軀體不適癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異常、頭顱CT 無異常，且經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，停用氟西汀后2 天癥狀改善、4 天癥狀消失，可以確定患者的右側(cè)眼球震顫及瞳孔擴(kuò)大與使用氟西汀有相關(guān)性。

解來青[3]等報(bào)道“氟西汀口服配合非弱視眼遮蓋治療可成為成年大鼠弱視的治療手段”表明氟西汀可以通過一定的作用機(jī)制，調(diào)節(jié)眼部的活動(dòng)。但具體作用機(jī)制目前尚不明確。。眼球震顫屬于是一種椎體外系反應(yīng)，對氟西汀引發(fā)椎體外系不良反應(yīng)的原因進(jìn)行分析：氟西汀通過對多巴胺能神經(jīng)元的抑制，降低多巴胺興奮程度，從而誘發(fā)椎體外系反應(yīng)，無論是氟西汀藥物的單用還是聯(lián)合其它抗抑郁藥物使用，都有可能會(huì)誘發(fā)椎體外系反應(yīng)，例如聯(lián)合抑郁劑麥普替林的使用，因氟西汀是5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物，有獨(dú)特的5-羥色胺再攝取一致性作用，可提高腦中神經(jīng)突觸間隙中5-羥色胺的濃度水平，相應(yīng)的并無對膽堿能受體、組胺的親和力；麥普替林則主要起到抑制去甲腎上腺素于突觸前神經(jīng)元再吸收的作用，并對一部分5-羥色胺的再吸收加以抑制，同時(shí)還存在抗組胺、抗膽堿效能，因此在聯(lián)合用藥時(shí)，便會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)多巴胺能神經(jīng)的阻斷效用，加大椎體外系癥狀的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，造成靜坐不能等不良反應(yīng)。所以也應(yīng)注意氟西汀與其它藥物聯(lián)合使用時(shí)可能會(huì)誘發(fā)的椎體外系反應(yīng)。

作為新一代、極具特色的抗抑郁藥物，氟西汀與組胺能、α1 腎上腺素能受體結(jié)合率比較小，因此在抗膽堿能、鎮(zhèn)靜與心血管方面的不良反應(yīng)發(fā)生率要明顯比三環(huán)類抗抑郁藥物低。主要、多見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、睡眠障礙與過敏反應(yīng)等，而且這些不良反應(yīng)的發(fā)生皆可以伴隨時(shí)間推移而越來越得到有效緩解。隨著近年來臨床應(yīng)用氟西汀的頻率越來越高，越來越多之前并未發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)受到大眾關(guān)注，這些不良反應(yīng)中不乏有一些比較嚴(yán)重，如不及時(shí)、有效處理甚至?xí){到患者的生命安全。所以，當(dāng)患者出現(xiàn)藥物副反應(yīng)時(shí)，恰當(dāng)?shù)捏w格檢查、輔助檢查、相應(yīng)?？茣?huì)診是必要的，相應(yīng)藥物治療方案的調(diào)整應(yīng)及時(shí)進(jìn)行。精神科診療的局限性，要求我們不斷提高對于藥物副反應(yīng)的識別。通過警惕氟西汀臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)，保證用藥安全。