蘇東棟 李嬡媛 哈力木拉提·艾木肉拉（通訊作者）（新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830049）

腎上腺糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用廣泛，但長期大量使用糖皮質(zhì)激素會抑制機體的免疫系統(tǒng),使機體對外界的抵抗力降低，從而引起繼發(fā)感染，尤其是結(jié)核桿菌感染[1]。由于目前我國是結(jié)核病的較高流行地區(qū)，故正確認(rèn)識糖皮質(zhì)激素誘發(fā)結(jié)核感染的特點，及早預(yù)防并及時有效的給予處理顯得尤為重要。為此，本文就我院收治的33 例長期使用激素后并發(fā)結(jié)核病患者具體情況進(jìn)行回顧性分析。

1.臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月—2018 年12 月本院收治的33 例因長期大量使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)慢性結(jié)核病患者。其中男性9例，女性24 例；年齡15 ～69 歲，平均年齡43 歲；25 例既往無結(jié)核感染病史，6 例患者既往有陳舊性的肺結(jié)核病史，2 例既往患有結(jié)核性胸膜炎；從出現(xiàn)結(jié)核感染癥狀至確診結(jié)核病的時間為4d ～2 年，平均22d，其中，在2 周以上確診的患者有23 例（69.7%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）典型影像學(xué)表現(xiàn)，加病原學(xué)證據(jù)者可以確診；（2）典型影像學(xué)表現(xiàn)，無病原學(xué)證據(jù)者，則需要有PPD 皮試、結(jié)核抗體、T-SPOT 陽性及結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)等次要證據(jù)；（3）經(jīng)結(jié)核菌陰專家討論臨床診斷肺結(jié)核，同時診斷性抗結(jié)核治療效果明顯。

2.結(jié)果

2.1 原發(fā)病及激素使用情況

33 例患者原發(fā)病情況：系統(tǒng)性紅斑狼瘡16 例（48.5%）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4 例（12.1%）、皮肌炎1 例（3.0%）、干燥綜合征1 例（3.0%）、硬皮病1 例（3.0%）、白塞病2 例（6.0%）、肺間質(zhì)纖維化4 例（12.1%）、腎病綜合征2 例（6.0%）、支氣管哮喘2 例（6.0%）。激素使用情況：在確診活動性結(jié)核感染前，27 例（81.8%）患者正在接受糖皮質(zhì)激素治療，6 例（18.2%）患者既往使用過激素治療；激素使用時間1 個月～3 年。使用中（≥20mg/d）、大量（≥40mg/d）激素治療的者有28 例（84.8%）；使用時間超過2 個月的患者有29 例（87.9%）。

2.2 并發(fā)結(jié)核病的類型

33 例患者并發(fā)結(jié)核病類型情況：血行播散型肺結(jié)核11 例（33.0%）、浸潤性肺結(jié)核5 例（15.2%）、纖維空洞性肺結(jié)核1例（3.0%）、支氣管結(jié)核 3 例（9.0%）、結(jié)核性胸膜炎3 例（9.0%）、結(jié)核性腦膜炎1 例（3.0%）、淋巴結(jié)結(jié)核3 例（9.0%）、多發(fā)結(jié)核性漿膜腔炎1 例（3.0%）、血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎3 例（9.0%）、血行播散型肺結(jié)核并膝關(guān)節(jié)結(jié)核1 例（3.0%）、血行播散型肺結(jié)核并腰椎結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核 1 例（3.0%）。

2.3 結(jié)核病的臨床表現(xiàn)

33 例患者結(jié)核病臨床表現(xiàn)情況：發(fā)熱23 例（69.7%）、咳嗽18 例（54.5%）、胸悶、呼吸困難15 例（45.5%）、納差、乏力12例（36.4%）、盜汗5 例（15.2%）、淋巴結(jié)腫大4 例（12.1%）、胸痛3 例（9.1%）、消瘦11 例（33.3%）、頭痛2 例（6.0%）、腹脹、腹痛1 例（3.0%）、咯血1 例（3.0%）、抽搐1 例（3.0%）、意識障礙1例（3.0%）、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛1例（3.0%）、腰痛1例（3.0%）。

2.4 結(jié)核病的診斷情況

因標(biāo)本（痰、膿液）中查找抗酸桿菌陽性而確診患者12 例。3 例行診斷性抗結(jié)核治療有效而診斷。18 例為臨床診斷病例。33例患者中，有結(jié)核中毒癥狀明顯者6 例（18.2%）；結(jié)核菌素試驗（PPD）陽性患者6 例（18.2%）；血結(jié)核抗體檢測陽性者8 例（24.2%）；T-SPOT 陽性者5 例（15.2%）；標(biāo)本抗酸桿菌陽性者12 例（36.4%）；病理陽性5 例（15.2%）。

長期使用激素人群誘發(fā)肺結(jié)核的胸部影像學(xué)表現(xiàn)：肺部結(jié)核病灶為多形態(tài)改變，分布較廣泛，符合成人結(jié)核的典型特征。

2.5 結(jié)核病的治療及轉(zhuǎn)歸（通過病史資料或電話追蹤隨訪）。

診斷活動性結(jié)核后，轉(zhuǎn)至我院行抗結(jié)核治療，2 例因病情危重收治我院ICU 治療。治療方案根據(jù)病情選用了包含異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星/鹽酸莫西沙星等的聯(lián)合化療方案。有4 例患者死亡（2 例患者死于結(jié)核性腦膜炎，1例死于大咯血，1例患者死于間質(zhì)性肺病并重癥感染、呼吸衰竭，1 例患者死于腎衰竭-尿毒癥期）。

其余27 例患者中，有2 例因反復(fù)出現(xiàn)藥物性肝損害而停藥保肝治療，治療失??；1 例合并糖尿病，治療中出現(xiàn)腎功能異常、蛋白尿而停藥護(hù)腎治療，累計抗癆治療10 個月，最終病情好轉(zhuǎn)；8 例出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀，給予對癥治療；2 例出現(xiàn)皮疹給予抗過敏治療；不良反應(yīng)發(fā)生率為39.4%。2 例合并真菌感染，予抗真菌治療，4 例合并細(xì)菌感染，予抗生素治療；8 例患者抗結(jié)核過程相對較順利。除2 例治療失敗外，其余25 名患者經(jīng)過6 ～24 個月的抗結(jié)核治療后病情均得到不同程度的控制。有4例患者在治愈后6 ～18 個月內(nèi)復(fù)發(fā)，再次予抗結(jié)核治療，復(fù)發(fā)率12.1%。

3.討論

有文獻(xiàn)[2]報道，長期使用糖皮質(zhì)激素繼發(fā)結(jié)核病的危險性較無使用激素者高4.9 倍。本研究中的33 例患者均有長期服用激素的病史，其中，使用中、大量激素患者發(fā)生的比例是84.8%；使用時間超過2 個月發(fā)生結(jié)核感染的比例是87.9%，說明長時間服用較高劑量的激素治療并發(fā)結(jié)核病的風(fēng)險是增加的，這與Kim 等[3]的研究結(jié)果相符合。

激素誘發(fā)結(jié)核病的特點：（1）重癥及肺外結(jié)核多見：33 例患者中，女性高于男性；血行播散性肺結(jié)核16 例（48.5%）；并發(fā)肺外結(jié)核16 例（48.5%），并分別累及多個系統(tǒng)引起相應(yīng)的臨床癥狀。說明免疫力低下者感染結(jié)核后更容易造成結(jié)核菌的全身播散。（2）癥狀不典型：多以發(fā)熱居多（69.7%）；同時伴有咳嗽、胸悶、氣短等癥狀；還有一些肺外結(jié)核的表現(xiàn)，如：頭疼、關(guān)節(jié)疼、胸腹腔積液、多發(fā)淋巴結(jié)增大等，但這些臨床癥狀對于結(jié)核感染的診斷特異性不高；考慮由于結(jié)核病患者自身免疫功能的紊亂，干擾或掩蓋了結(jié)核中毒癥狀。因此，對于此類患者，我們在臨床中如果過于強調(diào)結(jié)核的慢性病程、全身中毒癥狀等，很有可能會導(dǎo)致誤診和漏診的發(fā)生。（3）相關(guān)結(jié)核病的實驗室檢查特異性不高：由于患者免疫功能受抑制，PPD 試驗（18.2%）、血結(jié)核抗體（24.2%）、T-SPOT（15.2%）陽性率偏低，考慮其對激素誘發(fā)結(jié)核的診斷價值有限。標(biāo)本涂片陽性及病檢陽性者共7 例（51.5%）。可見痰涂片、培養(yǎng)或病理仍是確診的可靠依據(jù)。但此類患者若痰結(jié)核菌檢測陰性，其結(jié)核的診斷很難找到依據(jù)，則往往需要診斷性抗結(jié)核治療。

曾有報道[4]指出，對于有陳舊性結(jié)核病變的患者，在大劑量激素治療時，結(jié)核復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。還有學(xué)者認(rèn)為[5]對需要服用激素的患者，如PPD 或r-干擾素釋放試驗中任何一種方法陽性即應(yīng)診斷為結(jié)核潛伏感染，要給予預(yù)防性治療。2020 年WHO結(jié)核指南中確定了進(jìn)行潛伏性結(jié)核感染檢測和結(jié)核病預(yù)防性治療的人群，免疫力低下屬結(jié)核病感染高危人群，可見我國對高風(fēng)險人群開展結(jié)核病預(yù)防性治療也日益迫切起來。因此，患者在使用激素等免疫抑制劑治療前，需行潛伏期結(jié)核感染的相關(guān)檢查，并詳細(xì)了解患者的結(jié)核感染史及結(jié)核病的密切接觸史，必要時給予預(yù)防性抗結(jié)核治療；對于已開始接受糖皮質(zhì)激素治療者，需密切隨訪。