舒杭 任仕強(qiáng)

（綿竹市精神病醫(yī)院精神科 四川 綿竹 618200）

1.病例

患者女，52 歲，漢族，農(nóng)民，因“緩起情緒低落2 年，加重伴自殺意念1 月”入院。既往體健。家族史無特殊。入院體格檢查未見明顯異常。入院診斷為：重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀。入院后，所完善檢查顯示：血常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、心肌酶、感染標(biāo)志物、腹部彩超、腦電圖、頭部CT 均正常；電解質(zhì)血鉀3.07mmol/L，尿常規(guī)白細(xì)胞+++、蛋白質(zhì)±，心電圖示“竇性心動(dòng)過緩，P58 次/分”。予“舍曲林（最大量100mg/d）、喹硫平（最大量100mg/d）”治療五天后，患者自殺意念強(qiáng)烈且出現(xiàn)自殺行為一次，因考慮患者病情嚴(yán)重且藥物治療起效較慢故改為MECT 治療。術(shù)前除膽堿酯酶濃度外等其他各項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)正常。入院第六天禁食6h、禁水2h 后根據(jù)患者體重，按照丙泊酚1.0mg/kg、復(fù)合琥珀膽堿1.0mg/kg 劑量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈全麻后，嚴(yán)格遵照治療常規(guī)進(jìn)行首次MECT 治療。操作完畢后立即予控制性正壓通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率為130 ～140 次/min，持續(xù)約30 秒后降至約90 ～100 次/min，血氧飽和度為98%。10min 后，患者無意識(shí)及自主呼吸，四肢肌力0 級(jí)，繼續(xù)予控制性正壓通氣。30min后，患者情況同前，繼續(xù)正壓通氣同時(shí)予納洛酮促醒，監(jiān)測(cè)并維持血氧飽和度在98%。60min 后，患者意識(shí)、自主呼吸、肌力仍未恢復(fù)。患者嚴(yán)格按照體重劑量標(biāo)準(zhǔn)使用麻醉誘導(dǎo)劑，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后無心率及血壓改變，因此我考慮患者呼吸延遲恢復(fù)可能與使用肌松劑琥珀膽堿有關(guān)。予酶法急查膽堿酯酶為95U/L（參考值4000 ～12000U/L）。80min 后，患者雙上肢出現(xiàn)摸索樣動(dòng)作，雙下肢肌力3級(jí)，患者意識(shí)朦朧，時(shí)間、地點(diǎn)定向錯(cuò)誤，深、淺反射部分恢復(fù)。考慮患者意識(shí)喪失時(shí)間長，予“甘露醇”及“氫化可的松”預(yù)防腦水腫。120min 后，意識(shí)逐漸恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，對(duì)問話能點(diǎn)頭回答，四肢肌力5 級(jí)。150min 后，患者意識(shí)完全恢復(fù)，定向力好，對(duì)治療經(jīng)過能部分回憶?；颊咴V惡心，并嘔吐少量胃內(nèi)容物。次日復(fù)查膽堿酯酶為50U/L，患者仍訴“乏力，頭暈不適”。追問病史，患者約3 個(gè)月前曾使用機(jī)磷農(nóng)藥一次，無明顯皮膚接觸史，使用過程中及之后未感身體明顯不適。1 周后再次復(fù)查膽堿酯酶為31U/L，患者無軀體不適。經(jīng)藥物治療約1 個(gè)月后，患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)無軀體不適。出院后半月及出院后3 個(gè)月再次隨訪，患者未感軀體不適，未監(jiān)測(cè)膽堿酯酶濃度。

2.討論

臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)丙泊酚復(fù)合氯化琥珀膽堿靜脈麻醉后行MECT治療安全有效[1-3]。正常情況下，使用琥珀膽堿作為肌松劑行MECT 術(shù)后，自主呼吸及肌張力完全恢復(fù)分別約需要4 ～5min 及6 ～12min[4]，但本例患者術(shù)后自主呼吸及四肢肌力恢復(fù)時(shí)間明顯延長至120min。MECT 術(shù)前使用抗精神病藥物尤其是多種藥物聯(lián)用可導(dǎo)致術(shù)后呼吸延遲恢復(fù)，但異常多出現(xiàn)于術(shù)前長期大劑量抗精神病藥物后[5]，而本例僅使用小劑量舍曲林及喹硫平5d；患者術(shù)前軀體狀況良好，除膽堿酯酶濃度外所完善的其他各項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)均正常；患者行MECT 治療前嚴(yán)格按照體重及藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)使用丙泊酚作為靜脈麻醉劑，使用膽堿受體阻滯劑琥珀酰膽堿作為肌松劑，治療后出現(xiàn)呼吸、肌力恢復(fù)異常，同時(shí)查膽堿酯酶水平明顯降低，但血壓一直正常，維持在115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。按不同劑量標(biāo)準(zhǔn)使用丙泊酚及琥珀膽堿誘導(dǎo)麻醉行MECT 術(shù)可能導(dǎo)致不同治療反應(yīng)[6]，但本例所采用劑量標(biāo)準(zhǔn)為常用量安全有效標(biāo)準(zhǔn)，且丙泊酚如導(dǎo)致呼吸抑制且為一過性，如藥物過量則會(huì)同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，這與本案不符。因此，我們可認(rèn)為是膽堿酯酶降低導(dǎo)致了MECT 術(shù)后呼吸及肌力的延遲恢復(fù)。既往有有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后行MECT 治療出現(xiàn)呼吸延遲的相關(guān)報(bào)道[7-9]，提示膽堿酯酶的活力及琥珀酰膽堿的使用與呼吸恢復(fù)延遲相關(guān)。分析原因：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后形成磷?；憠A酯酶，導(dǎo)致膽堿酯酶活性被抑制。琥珀膽堿與神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生肌膜持續(xù)的去極化。當(dāng)體內(nèi)膽堿酯酶降低時(shí)，肌膜復(fù)極化時(shí)間延長，從而導(dǎo)致患者肌力恢復(fù)時(shí)間延長。膽堿酯酶下降常見于：（1）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；（2）肝臟疾病，見于慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌等；（3）其他疾病或藥物導(dǎo)致，如惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、惡性貧血、口服雌激素或避孕藥等；（4）食物影響。有研究顯示含茶多酚及花青素食物如綠茶、紫薯等也可抑制乙酰膽堿酯酶活性[10-11]。本病案的特殊性在于：（1）患者既往體健，初步所完善檢查未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重軀體疾病，未訴有相關(guān)家族史；（2）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中毒后膽堿酯酶恢復(fù)速度不一，影響因素多樣，與農(nóng)藥種類[12]、性別等均相關(guān)，但主要影響為中毒嚴(yán)重程度，其與恢復(fù)速度呈正相關(guān)[13]。但本例農(nóng)藥使用史發(fā)生于約3 月前，無明顯皮膚接觸史，使用過程中及之后未出現(xiàn)明顯農(nóng)藥中毒癥狀且未使用過阿托品等相關(guān)藥物，這與既往研究顯示重度農(nóng)藥中毒后膽堿酯酶平均恢復(fù)時(shí)間為十余天也不相符；（3）本案例檢驗(yàn)方法得當(dāng)且檢驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，患者術(shù)后三次檢查膽堿酯酶濃度均相當(dāng)?shù)?，低于既往所曾?bào)告所有有關(guān)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致膽堿酯酶活性抑制的案列，且持續(xù)時(shí)間相當(dāng)長，同時(shí)術(shù)后隨訪患者一直無任何明顯軀體不適。因此，我們考慮，本例患者膽堿酯酶降低原因較為復(fù)雜，目前不明，可能與其農(nóng)藥使用史有關(guān)，也可能與其他藥物接觸史或者其他疾病相關(guān)，又或者僅為單純性膽堿酯酶下降，需要進(jìn)一步深究病史尤其是肝臟疾病[14]、治療史及家族史并進(jìn)行研究。本病案提示：（1）術(shù)前應(yīng)尤為注意對(duì)膽堿酯酶濃度的測(cè)定，有條件的單位建議作為常規(guī)開展假性膽堿酯酶含量測(cè)定。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥等毒物、藥物接觸史、家族史及其他軀體疾病病史的收集；（2）當(dāng)膽堿酯酶低時(shí)，應(yīng)使用短時(shí)效非去極化肌松劑維庫溴銨代替琥珀膽堿，避免意識(shí)、呼吸延遲恢復(fù)[15]；（3）發(fā)現(xiàn)呼吸恢復(fù)延遲，積極對(duì)癥處理。如呼吸延遲超過4h，可以考慮輸入400ml 新鮮血漿；（4）如無有機(jī)磷農(nóng)藥等接觸史，應(yīng)行進(jìn)一步檢查以明確膽堿酯酶下降的原因，如是否存在遺傳性膽堿酯酶缺乏癥等。