章驥韜 來青青

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009）

胸主動(dòng)脈瘤主要是因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈壁的異常所導(dǎo)致的一種疾病，由于先天性或者后天的因素可能導(dǎo)致患者血管壁局部表現(xiàn)為薄弱、張力減退的情況，在血流的不斷沖擊下就可能會(huì)形成異常擴(kuò)張或膨出的情況[1]。在主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生內(nèi)漏等并發(fā)癥，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率介于0%～38.2%之間[2]。具體來講內(nèi)漏是因?yàn)橹鲃?dòng)脈覆膜支架未能夠徹底的隔絕假腔，導(dǎo)致血液仍然會(huì)流入到假腔中。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是目前臨床上治療主動(dòng)脈疾病使用最為普遍的一種方法，其優(yōu)點(diǎn)主要有時(shí)間短、出血少以及創(chuàng)傷小[3]。主動(dòng)脈弓上分支血管重建技術(shù)在近年來的得到了全面的發(fā)展。從理論層面上來講原位開窗技術(shù)不會(huì)使得解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，其主要是指主動(dòng)脈覆膜支架釋放并覆蓋弓上分支動(dòng)脈后，會(huì)出現(xiàn)靶器官缺血的時(shí)間窗口，此時(shí)采用合適的方法和手段，以分支動(dòng)脈為入路，在覆膜處并破壞覆膜材料，這樣就能夠形成開“窗”，方便導(dǎo)絲的導(dǎo)入操作。在完成以上的操作之后沿著導(dǎo)絲分別將球囊擴(kuò)張窗眼導(dǎo)入，同時(shí)采用分支支架機(jī)械固定，這樣就能夠使分支動(dòng)脈血流恢復(fù)。TEVAR 聯(lián)合原位開窗技術(shù)的運(yùn)用是目前最為主流的方法之一。本例患者成功實(shí)施臨時(shí)腔內(nèi)血液轉(zhuǎn)流輔助下實(shí)施TEVAR 聯(lián)合原位開窗術(shù)，術(shù)后通過加強(qiáng)病情觀察，連續(xù)性和整體照護(hù)，患者在術(shù)后住院22 天進(jìn)行康復(fù)之后出院。

1.病例簡(jiǎn)介

患者，男性，64 歲，因“胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后2 年余”于2018 年5 月23 日入院?；颊? 年前因“胸主動(dòng)脈瘤”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸部動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+左右頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)+頸總、鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)順利，出院后患者一般情況可，沒有發(fā)現(xiàn)胸悶氣急，不存在畏寒發(fā)熱，同時(shí)也沒有表現(xiàn)出惡心嘔吐的癥狀?；颊弑敬稳朐盒行g(shù)后復(fù)診，CT 全動(dòng)脈造影提示“胸主動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查，主動(dòng)脈弓-降主動(dòng)脈上段見支架植入，周邊可見團(tuán)片狀低密度血栓形成，主動(dòng)脈弓周邊較大，約127×120mm，內(nèi)見少許點(diǎn)片狀高密度影，未見明顯造影劑填充，為求進(jìn)一步治療門診以“胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后”收住入院。查體：患者的神志清晰，精神較好，同時(shí)各項(xiàng)生命體征相對(duì)平穩(wěn)，胸腹部無異常體征。心臟超聲提示“1、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及左側(cè)頸總動(dòng)脈支架植入術(shù)后，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓旁巨大血腫；2、右頸總動(dòng)脈開口于左頸總動(dòng)脈”；頸部CT 血管成像：“雙側(cè)頸總動(dòng)脈見血管搭橋。頸動(dòng)脈硬化伴多發(fā)鈣化斑，管腔輕度狹窄”。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于6 月4日全麻下行“主動(dòng)脈造影+胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)+頭臂干動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)”，術(shù)中行不停跳體外循環(huán)（由左側(cè)髂動(dòng)脈轉(zhuǎn)流至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈），在順利完成手術(shù)之后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，當(dāng)晚拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，病情穩(wěn)定后第二天轉(zhuǎn)病房，予抗感染、改善循環(huán)、護(hù)胃、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，通過整體和連續(xù)性照護(hù)，于6 月13 日康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 動(dòng)脈瘤可因情緒過度緊張和波動(dòng)以及情緒的變化而出現(xiàn)破裂的情況，甚至?xí)＜暗交颊叩纳?。由于患者是? 次入院手術(shù)，思想顧慮較重，擔(dān)心在進(jìn)行第二次手術(shù)之后會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)這種情況向患者講解手術(shù)的原因及對(duì)于內(nèi)漏治療的重要性，以及國(guó)內(nèi)外運(yùn)用原位開窗技術(shù)對(duì)于治療內(nèi)漏的良好效果，積極主動(dòng)地與患者溝通接觸，幫助患者學(xué)會(huì)行為控制技術(shù)，如放松練習(xí)、音樂心理干預(yù)等以減輕術(shù)前的緊張與焦慮。同時(shí)，遵醫(yī)囑服用氟西汀分散片（百憂解）20mgQD 口服，患者術(shù)前心理平穩(wěn)，情緒較好。

2.1.2 預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂 避免防止因?yàn)檠獕撼霈F(xiàn)劇烈波動(dòng)，在瘤體破裂的防護(hù)中需要對(duì)患者的疼痛狀況進(jìn)行控制。在床邊需要對(duì)血壓、脈搏等生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)；對(duì)患者的疼痛情況要及時(shí)關(guān)注，如果患者出現(xiàn)劇、撕裂的疼痛以及出現(xiàn)血壓先升、脈搏增加等情況，則可能會(huì)出現(xiàn)瘤體破裂的情況，因此需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，該患者術(shù)前血壓于心率較為平穩(wěn)。

2.1.3 基礎(chǔ)護(hù)理 患者在入院后滯后，醫(yī)護(hù)人員需要指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床休息，要嚴(yán)格限制患者的活動(dòng)，特別是因?yàn)轶w位突出改變引起的一系列癥狀。在飲食方面，需要確保足量的蛋白質(zhì)、維生素，同時(shí)以低脂的食物為主。使用適量的通便藥物，評(píng)估患者大便的性狀，防止患者大便干燥可能導(dǎo)致的便秘; 患者入院前仍偶有吸煙，護(hù)理人員告知患者務(wù)必戒煙，預(yù)防患者呼吸道出現(xiàn)感染情況。護(hù)理人員要結(jié)合患者的情況引導(dǎo)其進(jìn)行呼吸鍛煉。在術(shù)前3d給予軟食，同時(shí)患者在術(shù)前1d給予藥物過敏試驗(yàn)、配血等術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理與活動(dòng) 患者在完成手術(shù)之后采用輕柔的動(dòng)作搬運(yùn)至監(jiān)護(hù)室，避免造成支移位。取半臥位或側(cè)臥位，背后墊三角枕預(yù)防壓瘡。對(duì)患者給予穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)的時(shí)間為24h，在這一過程中做好護(hù)理工作。指導(dǎo)床上足背屈伸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者在早期條件允許的情況下下床活動(dòng)，病情允許的情況下盡早拔除身上的各種引流管及監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線。術(shù)后2 ～3 天之后，患者基本恢復(fù)了一定的體力，護(hù)理人員要協(xié)助患者下床進(jìn)行活動(dòng)，有利于術(shù)后各臟器功能的恢復(fù)。術(shù)后每天對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛。患者能有效遵囑活動(dòng)，無壓瘡靜脈血栓發(fā)生。夜間遵醫(yī)囑予艾司唑侖片一片QN 口服，保證充足睡眠。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 患者有高血壓病史，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，血壓過高易引起穿刺點(diǎn)及血管內(nèi)出血，嚴(yán)重者引起動(dòng)脈瘤破裂，血壓過低的情況下則可能會(huì)引發(fā)患者內(nèi)臟動(dòng)脈阻斷后器官缺血灌注的發(fā)生，同時(shí)還可能會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等器官出現(xiàn)缺血和缺氧的癥狀。手后當(dāng)日患者回ICU，24h 持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)異常心律；留置動(dòng)脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，為保證足夠顱內(nèi)灌注，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素使用維持收縮壓＞120mmHg。同時(shí)遵醫(yī)囑多次測(cè)定血?dú)夥治?，電解質(zhì)變化；監(jiān)測(cè)CVP，指導(dǎo)補(bǔ)液和監(jiān)測(cè)心功能。

2.2.3 腎功能的觀察 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中造影劑的使用會(huì)對(duì)患者腎功能帶來負(fù)面影響，在已經(jīng)完成胸主動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)之后，如果在二期腔內(nèi)手術(shù)的過程中使用造影劑則會(huì)出現(xiàn)二次傷害。在術(shù)后要根據(jù)患者的具體情況對(duì)造影劑進(jìn)行稀釋，進(jìn)而降低造影劑的使用導(dǎo)致腎功能損害情況。術(shù)后遵醫(yī)囑予適量的利尿劑使用，進(jìn)而增加患者的尿量，加速造影劑的排出，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。本例患者術(shù)后的監(jiān)測(cè)表明腎功能未出現(xiàn)不正常的情況，給予間斷夾閉尿管，膀胱功能進(jìn)行訓(xùn)練，在第三天拔除尿管之后，患者能夠自行小便。

2.2.4 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理中給予呼吸機(jī)幫助患者進(jìn)行呼吸，在護(hù)理的過程中需要協(xié)助患者防身，防止支架出現(xiàn)異常。術(shù)后很可能會(huì)導(dǎo)致肺不張、肺部感染等情況，因此必須要對(duì)呼吸情況進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控。在護(hù)理的過程中為了方式出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等情況，遵囑早期拔管。先將患者平穩(wěn)復(fù)蘇，避免因嗆咳和躁動(dòng)引起的血壓升高，心腦血管意外等，要求護(hù)理人員吸痰時(shí)需動(dòng)作輕柔，減少對(duì)咽喉部的刺激。待患者完全清醒合作，符合拔管相關(guān)指征后，抽盡氣囊拔除氣管插管。觀察患者的生命體征，尤其是患者血氧飽和度情況，術(shù)后避免低氧和二氧化碳的蓄積，及時(shí)清除咽喉部滲血和分泌物；拔管后予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，拔管后最常見的并發(fā)癥為喉痙攣，因此需加強(qiáng)對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)的觀察；加壓面罩、呼吸皮囊、呼吸機(jī)管道需床邊備好。遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，患者無肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.5 術(shù)后出血的護(hù)理 患者術(shù)中、術(shù)后采用適量的抗凝、抗血小板藥物，在患者護(hù)理中需要及時(shí)觀察患者肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈傷口出是否存在滲血、滲液、瘀斑、血腫的癥狀，穿刺部位給予砂袋壓迫6 ～8h，右下肢制動(dòng)24 小時(shí)，采用以穿刺點(diǎn)為中心的軸的方法協(xié)助患者翻身，防止翻身的過程中出現(xiàn)出血情況，及時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)牙齦出血、便血以及血尿等不良的癥狀，本例患者股動(dòng)脈切口部位發(fā)生明顯滲血，實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血時(shí)間延長(zhǎng)，遵囑輸血漿380ml，局部彈力繃帶加壓包扎，保持患者傷口的清潔，防止出現(xiàn)感染的情況。

2.3 腔內(nèi)治療的專科護(hù)理

2.3.1 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征（PERS） 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征也被稱為是植入術(shù)后綜合征，具體主要是指在原位開窗治療之后，患者在早期出現(xiàn)的局部炎性改變，或者是患者出現(xiàn)暫時(shí)性的發(fā)熱情況以及出現(xiàn)的白細(xì)胞和炎性因子增高等相關(guān)的癥狀[4]。其引誘主要包括：腔內(nèi)器具或者是治療操作中導(dǎo)致的附壁血栓及血管內(nèi)皮的影響，患者對(duì)于移植物識(shí)別導(dǎo)致的生物介質(zhì)的激活，術(shù)后導(dǎo)致的凝血功能等并發(fā)癥以及對(duì)比劑的使用等方面[5]。因此，護(hù)理人員就必須要在術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

本例患者術(shù)后Q4H 監(jiān)測(cè)體溫，7 日內(nèi)體溫最高達(dá)37.7℃，白細(xì)胞最高達(dá)12.6×109/L，遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛鈉，每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)，積極物理降溫，關(guān)注患者主訴，出汗時(shí)及時(shí)更換衣物，避免直接吹風(fēng)，避免受涼，體溫降至正常后改Q6H 監(jiān)測(cè)，患者無再次出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象。

2.3.2 內(nèi)漏的護(hù)理 內(nèi)漏是因?yàn)橹鲃?dòng)脈覆膜支架未能夠徹底的隔絕假腔，導(dǎo)致血液仍然會(huì)流入到假腔中。這往往與支架選擇不當(dāng)、主動(dòng)脈弓較陡等相關(guān)的情況存在關(guān)系，這些情況可能會(huì)分離人工血管和近端錨定區(qū)血管壁，這樣就可能會(huì)使得假腔與患者其他部分的血流直接相通。針對(duì)患者持續(xù)的高壓灌注可能會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，因此就需要積極配合進(jìn)行治療。本例患者在兩年前行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏并發(fā)癥導(dǎo)致血腫增大，應(yīng)用原位開窗技術(shù)能盡可能保留無名動(dòng)脈，發(fā)揮TEVAR 術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在臨床中取得了較好的效果。術(shù)后主要詢問患者有無胸痛，加強(qiáng)生命體征尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，向患者家屬宣教，24 小時(shí)專人陪護(hù)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，避免重體力勞動(dòng)，出院后定期復(fù)查CTA。

2.3.3 栓塞的預(yù)防和護(hù)理 患者術(shù)中行股動(dòng)脈切口，在手術(shù)中需要暫時(shí)阻斷動(dòng)脈，這樣就可能導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈損傷、閉塞及血栓等危險(xiǎn)，加上圍手術(shù)期存在附壁血栓和空氣栓塞，術(shù)后可能有心肌梗死、腦梗死或其他并發(fā)癥。因此，術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察患者有無出現(xiàn)肢體麻木、皮膚發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢體腫脹等下肢動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，有無劇烈腰痛、腹痛、肉眼血尿等腎動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，有無言語不清、意識(shí)淡漠等腦卒中的表現(xiàn)。本例患者術(shù)后出現(xiàn)左上肢腫脹，予抬高患肢，雙下肢予靜脈血栓（VTE）防范護(hù)理，氣壓泵每日兩次物理治療，指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，該患者術(shù)后未出現(xiàn)栓塞情況。

2.3.4 脊髓缺血的預(yù)防和護(hù)理 TEVAR 術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)脊髓缺血并發(fā)癥，其可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)截癱、遲緩性麻痹等一系列的結(jié)果。相關(guān)研究結(jié)果表明，其發(fā)生率介于為0%～13%之間[6]，其誘發(fā)因素主要有腎功能受損、未重建血運(yùn)、人工血管的使用等相關(guān)[7]，針對(duì)本例患者在術(shù)后的康復(fù)中每天針對(duì)患者的四肢肌力、肌張力及腱反射進(jìn)行檢查，應(yīng)用血管活性藥重酒石酸去甲腎上腺素升壓，維持脊髓灌注，未發(fā)生脊髓缺血癥狀。

3.結(jié)論

TEVAR 聯(lián)合原位開窗技術(shù)的應(yīng)用越來越普遍，其多方面的優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到了較為全面的應(yīng)用。原位開窗技術(shù)的使用效果不僅僅取決于技術(shù)本身，同時(shí)對(duì)于患者的護(hù)理也對(duì)其效果產(chǎn)生較大的影響。針對(duì)本例患者來講，其基礎(chǔ)相對(duì)較差，具體來講患者無法耐受開放手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，加上二次手術(shù)，對(duì)患者造成較大的影響，因此這就要求積極與患者保持良好的關(guān)系，不斷的給予支持和心理溝通，全程全面細(xì)致觀察及護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，使患者救治成功，康復(fù)出院，隨訪至今，患者情況良好。