張曉琴，詹 銳，彭麗君

0 引 言

目前剖宮產(chǎn)多采用單次腰麻下進行，術(shù)后以靜脈鎮(zhèn)痛為主，藥物常用為舒芬太尼、芬太尼等阿片類藥物，大劑量應(yīng)用可引起惡心、嘔吐、瘙癢、鎮(zhèn)靜、尿潴留和呼吸抑制[1-2]，故多采用復(fù)合其他非阿片類藥物如右美托咪定等，以減少單獨用藥所帶來的不良反應(yīng)。但仍有部分患者鎮(zhèn)痛欠佳[3]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)區(qū)域位于T6～L1，超聲引導(dǎo)下TAPB操作簡單，已被證明安全有效用于剖宮產(chǎn)[4]，但因其僅維持4～6 h作用時間[5]，阻滯效果消退后，產(chǎn)婦仍需額外增加鎮(zhèn)痛藥物，若能將佐劑復(fù)合局麻藥應(yīng)用腹橫肌平面技術(shù)以延長TAPB作用時間，則TAPB用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及圍手術(shù)期全程鎮(zhèn)痛將更有優(yōu)勢。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯時縮短神經(jīng)阻滯起效時間，延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間[6]。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉布比卡因加入右美托咪定較可樂定具有較早的感覺鎮(zhèn)痛，充分的鎮(zhèn)靜和較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。本研究評估右美托咪定加入羅哌卡因中行超聲引導(dǎo)下TAPB對腰麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2020年3月我院接診的擇期行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦105例，年齡20～35歲，體重50～80 kg，ASA Ⅱ級，自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛并同意參加本研究。采用隨機數(shù)字表法，將產(chǎn)婦隨機分為3組：單純靜脈鎮(zhèn)痛組(S組)、羅哌卡因組(RS組)、右美托咪定+羅哌卡因組(RDS組)。排除標準：長期使用止痛藥或α2激動拮抗肌，阿片類藥物耐受史，存在椎管內(nèi)穿刺禁忌，包括脊柱椎管內(nèi)疾病史，凝血功能障礙，患有嚴重心、肝、腎功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，患有神經(jīng)功能障礙性疾病和癲癇等病史；竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者；存在相關(guān)產(chǎn)科高危因素。剔除標準：術(shù)中麻醉效果欠佳或麻醉平面超過胸4；麻醉平面未達要求導(dǎo)致術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥；手術(shù)時間>1 h；出血量>500 mL；術(shù)后鎮(zhèn)痛要求退出的產(chǎn)婦。根據(jù)既往文獻及前期預(yù)試驗結(jié)果，取α=0.05，取檢驗效能為0.8，雙側(cè)檢驗，計算每組樣本量為31例，考慮10%脫落、剔除因素和安全性觀察的需要，我們在每組中包括35例產(chǎn)婦。初始納入105例產(chǎn)婦，其中S組及RS組各1例因麻醉平面不夠，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RDS組1例失血量800 mL被剔除本研究，最終納入102例產(chǎn)婦，每組34例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2019[03])，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 處理方法麻醉方法：產(chǎn)婦左側(cè)臥位，采用細針行L2～3間隙穿刺見腦脊液，注入0.5%布比卡因12 mg后退針，手術(shù)床左傾15°，痛覺阻滯平面達T8后手術(shù)。術(shù)中不再予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，發(fā)生低血壓(SBP<90 mmHg或下降幅度幅度超過基礎(chǔ)值20%)，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg,并加快輸液。術(shù)后鎮(zhèn)痛處理：S組行單純靜脈鎮(zhèn)痛，藥為舒芬太尼(批號:91A05051)2.5 μg/kg+格拉司瓊(批號：8C190522035)3 mg+等滲鹽水配制至100 mL鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，胎兒娩出后2 mL/h持續(xù)靜注。RS組靜脈鎮(zhèn)痛同S組，同時在術(shù)后行超聲引導(dǎo)下TAPB；0.375%羅哌卡因(批號：5B90301)每側(cè)20 mL神經(jīng)阻滯。使用5～12 MHz高頻線性陣列超聲探頭放置在一側(cè)腋中線髂嵴與肋緣之間，平臍位置，采用平面內(nèi)進針的方法，當針尖達到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，回抽無氣無血后注藥，超聲可見注藥處呈月牙形或梭形迅速擴散。RDS組靜脈鎮(zhèn)痛和術(shù)后行超聲引導(dǎo)下TAPB方法同RS組，0.5 μg/kg右美托咪定(批號:20190302)+0.375%羅哌卡因每側(cè)20 mL神經(jīng)阻滯。所有超聲引導(dǎo)下TAPB均由同一資深麻醉科醫(yī)師熟練操作完成。術(shù)后隨訪及資料收集由另一麻醉科醫(yī)師完成，不參與鎮(zhèn)痛分組及TAPB，以盡可能減少人為因素造成的偏倚。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥5分時，若需追加鎮(zhèn)痛藥物，給予靜注曲馬多50 mg補救鎮(zhèn)痛。術(shù)后如出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制，立即停用鎮(zhèn)痛藥物，吸氧，必要時給予納美芬20 μg靜注；惡心嘔吐嚴重患者予氟哌利多1.5 mg靜注。

1.3 觀察指標主要結(jié)局指標：術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛的時間(以手術(shù)結(jié)束時間開始計時)。次要結(jié)局指標：特定時間間隔6 h之內(nèi)、6～12 h、12～24 h要求額外增加鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦人數(shù)；術(shù)后6、12、24 h靜息和運動時VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分[8]；術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分；嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較3組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組腰麻下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛時間及要求追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)比較S組、RS組、RDS組開始出現(xiàn)疼痛的時間分別為(103.9±32.3)、(218.7±59.3)、(659.8±214.7)min，RS組術(shù)后出現(xiàn)疼痛的時間長于S組(P<0.05)，RDS組出現(xiàn)疼痛的時間明顯長于RS組(P<0.01)。S組除鎮(zhèn)痛泵外額外要求追加鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦6～12 h內(nèi)6例，RS組6～12 h內(nèi)3例，RDS組產(chǎn)婦主訴疼痛可以耐受，無需增加藥物。3組在6 h及12～24 h兩個時段均未要求追加鎮(zhèn)痛藥物。

2.3 術(shù)后6 h、12 h、24 h靜息和運動時VAS疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較RS組術(shù)后6 h靜息和運動時VAS疼痛評分明顯低于S組，RDS組術(shù)后6 h、12 h靜息和運動時VAS疼痛評分明顯低于RS組(P<0.01)。RDS組術(shù)后24 h VAS疼痛評分低于S組、RS組，但3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。3組產(chǎn)婦不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分均為2級,處于安靜合作及定向力良好狀態(tài)，3組間無明顯差異。

表2 各組腰麻下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時點VAS評分的比較分,n=34)

2.4 鎮(zhèn)痛滿意度評分比較RS組24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分[(6.8±0.4)分]高于S組[(5.5±0.5)分]，RS組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度低于RDS組[(8.4±0.5)分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 不良反應(yīng)S組及RS組術(shù)后各有4例、RDS組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。3組術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛來自腹壁切口痛及宮縮痛，腹部皮膚、肌肉、腹膜的感覺神經(jīng)支配主要源自T6～L1神經(jīng)前支，這些神經(jīng)的分支進入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層,TAPB通過阻斷腹橫筋膜平面的脊神經(jīng)前支，繼而阻斷痛覺傳導(dǎo)，減輕腹壁切口痛[9-10]。TAPB雖可阻斷切口痛，但對于內(nèi)臟痛及炎性痛效果較差。故TAPB與舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[7]，減少阿片類藥物過量帶來的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢、鎮(zhèn)靜、尿潴留和呼吸抑制等。作為區(qū)域麻醉中的佐劑，右美托咪定能夠延長局麻藥神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的有效作用時間，但主要作用機制尚不清楚:①有研究結(jié)果表明右美托咪定在外周通過直接抑制Aδ纖維和C纖維神經(jīng)信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)內(nèi)源性腦啡肽樣物質(zhì)的釋放來顯示外周局麻樣鎮(zhèn)痛作用[11]。②右美托咪定可以直接作用于外周傳入神經(jīng)纖維，通過阻斷超極化激活的陽離子電流，抑制神經(jīng)纖維動作電位，減少了疼痛信號向大腦的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。越來越多的臨床試驗[13]將右美托咪定作為佐劑用于椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可延長局麻藥的感覺和運動阻滯時間，增強阻滯效果，改善阻滯質(zhì)量并延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

在一項類似的研究中，Singh等[14]使用可樂定復(fù)合布比卡因和單獨布比卡因用于100例剖宮產(chǎn)后的TAPB，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更長[(17.8±3.7)hvs(7.3±1.2)h]，雙氯芬酸用量更少，而接受可樂定與布比卡因行TAPB的患者滿意度更高，但可樂定組中有更高的鎮(zhèn)靜發(fā)生率。在一項前瞻性、雙盲隨機試驗中，Pan等[15]研究60例行全麻下腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)患者，評估TAPB術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛的有效性。將患者分為2組，20 mL 0.375%羅哌卡因加2 mL 0.9%Nacl為R組，20 mL 0.375%羅哌卡因加2 mL右美托咪定(0.5 mg/kg)為RD組，發(fā)現(xiàn)RD組阻滯時間明顯長于R組[(13.5±4.1)hvs(9.4±3.5)h]，增加了術(shù)后首次需求鎮(zhèn)痛藥物的時間，提高鎮(zhèn)痛舒適度。胡正權(quán)等[16]使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因(DR組)和單獨羅哌卡因組(R組)行TAPB用于腹膜透析置管術(shù)，發(fā)現(xiàn)DR組右美托咪定1 μg/kg復(fù)合 0.375%羅哌卡因可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，延長阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛時間，麻醉效果明顯改善。本研究從出現(xiàn)疼痛的時間來看，接受超聲下TAPB與未行TAPB的產(chǎn)婦相比在術(shù)后期間有較長的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后出現(xiàn)疼痛時間延遲。與僅使用羅哌卡因的TAPB阻滯相比，使用右美托咪定加入羅哌卡因進行TAPB的產(chǎn)婦出現(xiàn)疼痛時間明顯延長。S組產(chǎn)婦約1.5～2 h內(nèi)出現(xiàn)疼痛，估計手術(shù)完畢腰麻麻醉效果開始消退，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入2 mL/h的小劑量且無患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)情況下，鎮(zhèn)痛不足出現(xiàn)痛感。本研究顯示，超聲引導(dǎo)TAP鎮(zhèn)痛效果確切，原因主要是TAPB阻斷了手術(shù)傷害性刺激傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)敏化，TAP藥液使用長效羅派卡因，同時復(fù)合右美托咪定延長了鎮(zhèn)痛時間和鎮(zhèn)痛強度，故其效果優(yōu)于單獨使用羅派卡因行TAPB的RS組。既往類似研究及本試驗結(jié)果均表明右美托咪定作為一種局麻藥佐劑，對局麻藥有加強作用，用于區(qū)域神經(jīng)阻滯效果顯著，安全有效。

Aboelela等[17]對50例肝葉切除患者行TAPB，研究結(jié)果證實，在局部麻醉藥中添加右美托咪定改善術(shù)后疼痛效果明顯，減少嗎啡需求頻率及總劑量，首次需求嗎啡的時間延長。本研究中在特定時間段要求追加鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦顯示：3組在6 h內(nèi)均未要求額外用藥，原因可能是3組均予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，RS和RDS組均行TAPB，鎮(zhèn)痛已經(jīng)起效，雖S組2 h后出現(xiàn)疼痛，但VAS疼痛評分<5分，舒適度降低，訴能忍受，不需追加鎮(zhèn)痛藥。在術(shù)后6～12 h內(nèi)，因甾體激素受體夜間分泌是效應(yīng)低谷，內(nèi)啡肽、內(nèi)源性大麻素是體內(nèi)重要的疼痛控制物質(zhì)，夜間分泌減少[18]，術(shù)后疼痛最劇烈，故這個時段S組要求額外增加鎮(zhèn)痛藥人數(shù)有6例，RS組有3例，RDS組無需追加。但是在24 h結(jié)束，3組均無產(chǎn)婦需要追加鎮(zhèn)痛藥。本研究隨訪結(jié)果提示單獨使用羅哌卡因的TAPB使前6 h疼痛緩解，加入右美托咪定可將該作用延長至12 h左右，故RDS組在6～12 h無需追加藥物。本研究結(jié)果顯示通過雙側(cè)TAPB中加入右美托咪定，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長，額外鎮(zhèn)痛藥物需求量減少，可減少藥物所致不良反應(yīng)，為剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供更優(yōu)越的鎮(zhèn)痛方案。

術(shù)后24 h時對產(chǎn)婦進行回訪，在視覺模擬評分的幫助下評估術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。RDS組滿意度最高，提示右美托咪定加入羅哌卡因行TAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高了舒適度。

S組及RS組術(shù)后各有4例、RDS組有2例發(fā)生惡心嘔吐，可能術(shù)中因血壓下降刺激延髓嘔吐中樞導(dǎo)致惡心嘔吐[19]事件發(fā)生延續(xù)到術(shù)后，而RDS組術(shù)后2 h觀察惡心嘔吐均減輕或停止，可能與右美托咪定作用于藍斑核降低去甲腎上腺素活性，從而抑制嘔吐產(chǎn)生，聯(lián)合用藥減少鎮(zhèn)痛藥物需求量，降低副交感神經(jīng)活性，加快胃排空及胃腸蠕動，降低惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率[3,20]。

本研究局限于單中心，樣本量較小，靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注2 mL/h，未給予負荷量及自控鎮(zhèn)痛量，因此無法統(tǒng)計分析不同組間患者舒芬太尼用量，腹橫肌平面阻滯有多種入路。本研究采用腋中線入路腹橫肌平面阻滯，對腹中線到腋前線之間的中下腹的阻滯效果好，且具有穩(wěn)定性[21]，均選取子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，也不包含年齡>35歲高齡產(chǎn)婦及體重>80 kg和<50 kg的產(chǎn)婦，故研究結(jié)果具有一定的局限性，有待多中心大樣本的進一步研究證實。

綜上所述，右美托嘧啶加入羅哌卡因中行TAPB能延長子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間并且改善了質(zhì)量，提高了產(chǎn)婦舒適度，滿意度更高。