王 翠綜述，焦 薇審校

0 引 言

無創(chuàng)呼吸機與人工氣道下呼吸機相比，具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少和操作流程簡單等特點，在臨床上得到廣泛的運用。對需緊急插管的患者來說使用呼吸機面罩通氣進行預氧合能明顯提高患者氧儲備，延長氣管插管的安全時限[1]。但由于無創(chuàng)呼吸機的應用，需要面罩要緊扣患者的口鼻，致顏面皮膚持續(xù)受壓，同時因面罩硅膠墊透氣性差等原因，易使顏面部皮膚出現(xiàn)損傷[2]。因此，如何管理和預防無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡成為關注的重點。有研究顯示，在臨床使用無創(chuàng)正壓通氣治療的患者中，顏面部壓瘡的發(fā)生率可達27%[3]。應用無創(chuàng)呼吸機通氣治療的患者往往還伴有慢性基礎性疾病，同時并發(fā)肺動脈高壓、右心衰竭等，易引起顏面部及全身水腫，使壓瘡的發(fā)生風險增高；另外，由于患者自身疾病等原因致帶機時間過長，而呼吸機面罩質地偏硬，固定帶松緊調整不到位等，增加了顏面部壓瘡的發(fā)生風險和使用呼吸機時的不適感,從而影響療效，采取有效的防治護理措施能降低壓瘡的發(fā)生率，提高患者使用無創(chuàng)呼吸機的依從性和耐受性[4-5]。本文就現(xiàn)階段無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡的常見原因和護理措施作一綜述，旨在為臨床工作者和相關研究者在制定無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡患者專業(yè)化護理方案提供參考依據(jù)。

1 顏面部壓瘡的發(fā)生原因

1.1 患者因素

1.1.1 年齡患者年齡越大，皮膚彈性越差，抗壓能力弱。呼吸衰竭應用無創(chuàng)正壓通氣的患者多為老年人群，其皮膚有以下特點:①萎縮，皮膚干燥松弛，起皺變薄，彈性降低，血管脆性增加；②增生，額面部出現(xiàn)老年皮脂腺痣、老年疣、日光性角化病等；③遲鈍，老年人皮膚的反應性減退，易受損傷，對細菌、病毒等病原微生物的防御能力也減弱；④敏感，對皮膚干燥、瘙癢、疼痛等刺激反應過于強烈[6]。這些特點，尤其是面部皮膚皮下脂肪減少，彈性減弱，使皮膚易損性增加。

1.1.2 皮膚潮濕面部皮膚處于潮濕環(huán)境是無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡發(fā)生的高危因素[7]。臨床應用無創(chuàng)呼吸機治療的患者大多伴有肺部基礎疾病，有研究報道，二氧化碳潴留導致全身皮膚出汗，呼吸道呼出濕氣在局部蓄積，以及慢性缺氧等均與壓瘡的發(fā)生呈正比[8]。同時，留置人工氣道患者，切口的滲出液和口鼻的分泌物對顏面部皮膚形成不良刺激，促進了壓瘡的發(fā)生。另外，為防止無創(chuàng)正壓通氣治療過程中鼻咽部干燥而使患者不適，需對吸入的氣體進行濕化處理，也會導致患者顏面部皮膚潮濕，致皮膚角質層的屏障作用削弱，利于細菌入侵及繁殖，從而使顏面部壓瘡發(fā)生概率增高[6]。有研究報道，壓瘡在潮濕皮膚的發(fā)生概率比干燥皮膚高5倍[9]。

1.1.3 營養(yǎng)狀況患者的營養(yǎng)水平狀況是導致壓瘡發(fā)生的至關重要的原因之一[10-11]。慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)皮下脂肪減少，甚至低蛋白血癥，使骨隆突部位壓力增加。有研究表明,在壓瘡發(fā)生的危險因素中，除壓力以外，最重要的為血清蛋白水平，血清蛋白水平低于正常范圍的患者壓瘡發(fā)生風險增高[10]。另外，體重指數(shù)(BMI)超標或過低與壓瘡的發(fā)生發(fā)展和預后也密切相關，是壓瘡發(fā)生的危險因素之一[12]。分析主要原因可能為：一方面，BMI超標的患者，顏面部脂肪層厚，增加了血運阻力，加上患者多伴二氧化碳潴留，增加了顏面部和面罩間的摩擦力、剪切力，從而促使壓瘡發(fā)生。另一方面，BMI過低的患者，顏面部皮下脂肪層缺失，局部皮膚組織抵抗力下降，不能承受面罩給顏面部骨隆突處造成的較大壓力，易形成壓瘡。

1.1.4 基礎疾病張慧等[13]研究報道,糖尿病、腦卒中等慢性病的患者壓瘡發(fā)生風險更高，且不易好轉。分析原因可能為，糖尿病患者皮膚敏感性低,當存在摩擦力或排泄物等外界損傷因素刺激時，易發(fā)生壓瘡。腦卒中患者多為高齡,皮下組織變薄，皮膚軟組織新陳代謝率低,且多存在不同程度的意識障礙、肢體活動度受限等,從而使皮膚易損性增加[14]。

1.2 呼吸機因素①帶機時間，有研究報道，帶機時間越長,患者發(fā)生顏面部壓瘡的風險越高[14]。王東等[15]報道,間歇通氣患者顏面部壓瘡發(fā)生率低于持續(xù)通氣組。因此在條件允許的情況下,可對患者進行間歇無創(chuàng)通氣。②面罩材質和型號，無創(chuàng)呼吸機多選用硅膠面罩，面罩材質過硬，因面罩價格較貴，病區(qū)大多數(shù)備用M號面罩，給患者使用之前，均未測量無創(chuàng)呼吸機面罩型號是否合適。當面罩型號過大時，局部密閉不足，為保證無創(chuàng)呼吸機面罩不漏氣,往往采用緊縮固定帶的方法固定面罩，而面罩戴得過緊會直接導致面罩下皮膚壓力增加，致壓瘡的發(fā)生。當面罩型號過小時，會導致皮膚受壓處的壓力增加，尺寸與臉型不匹配會使患者更易發(fā)生顏面部壓瘡[16]。

2 護理措施

2.1 上機前做好健康教育患者及家屬被告知要用呼吸機治療，會覺得自身病情異常嚴重，而產生恐懼焦慮心理，良好的健康教育，能提升患者對疾病和治療方法的理解，從而增強對疾病治愈的信心[17]。健康教育時需以患者和家屬為中心，在使用無創(chuàng)呼吸機前，對患者和家屬充分做好宣教工作，告知患者該呼吸機的使用不是對其實施緊急搶救，而是輔助其通氣的有效治療方法，并教會患者正確佩戴面罩和根據(jù)舒適度調整固定松緊帶，特別是佩帶呼吸機進行體位調整翻身時，應避免面罩移動產生摩擦，這對壓瘡的預防可起到至關重要的作用。引導患者家屬與護士合作，積極參與呼吸機使用過程的監(jiān)管。

2.2 上機過程加強針對性護理顏面部皮膚處于潮濕環(huán)境是無創(chuàng)呼吸機顏面部壓瘡發(fā)生的高危因素，因此針對性的護理措施主要包括皮膚干爽保護和面罩調整。①顏面部皮膚保護，護理人員應注意患者顏面部皮膚的清潔,及時用擦拭干凈無創(chuàng)呼吸機面罩內的冷凝水，避免潮濕、摩擦及口鼻分泌物浸漬刺激皮膚，保持顏面部皮膚干燥、清爽，可涂凡士林保護皮膚[18]。②調整面罩，長期使用無創(chuàng)呼吸機的患者，面罩可每隔3～4 h放松一次，并根據(jù)患者的實際情況決定放松的時間，把握好固定帶的松緊度,以容納1～2根手指為宜，以避免由于固定帶過緊而致顏面部壓瘡[19]。有研究認為，對于長時間使用無創(chuàng)呼吸機的患者,應根據(jù)漏氣補償范圍,適當調整面罩固定帶,以減輕對顏面部的壓力，從而預防壓瘡的發(fā)生[20]。有研究報道，應用減壓性面罩對經無創(chuàng)正壓通氣治療的患者預防顏面部壓瘡的發(fā)生具有較好效果[21]。

2.3 適當選用保護性敷料臨床上對呼吸機面罩的接觸部位應用保護性敷料，有效減少了壓瘡的發(fā)生，其中常用的保護性敷料包括以下幾種：①水體膠敷料，將水膠體敷料剪裁出適當比例的形狀,同樣墊于受壓部位,因其上層為含氨基甲酸乙酯組成透明材質,可隨時觀察皮膚狀態(tài),其與顏面部的貼合處可形成閉合環(huán)境,從而隔絕外界細菌而發(fā)揮抗菌功效，且其粘性較好,易固定，避免反復摩擦導致皮膚損傷,可保留3 d左右,當其被痰液或血液污染時、滑脫或變?yōu)榛野咨?，出現(xiàn)卷邊情況時均應及時更換[22]。研究顯示，醫(yī)用臭氧聯(lián)合水膠體敷料能更好的促進Ⅱ、Ⅲ期壓瘡瘡面的愈合[23]。②O型紗布墊，O型紗布墊適用于顏面部受壓部位的皮膚。將裁剪好的紗布墊緊敷于患者口鼻一周，再固定好面罩。O型紗布墊可有效改善無創(chuàng)呼吸機面罩漏氣現(xiàn)象，且可保護顏面部受壓皮膚，預防壓瘡發(fā)生[17]；如發(fā)現(xiàn)口鼻周圍皮膚破損，可涂抹金霉素眼膏，并墊上紗布墊后再固定面罩，以加速壓瘡的愈合。③面部減壓墊，通過粘貼減壓墊，在鼻梁上設置兩個延伸條分別貼合在呼吸機面罩接觸的顏面部后，與鼻梁墊連通位于鼻罩正下方，使得鼻罩與患者顏面部之間隔離有一層防護墊，有效保護了患者的面部與鼻梁處皮膚，避免了壓瘡的發(fā)生[24]。有研究報道，對應用無創(chuàng)正壓通氣患者常規(guī)在鼻梁處粘貼大小形狀合適的敷料,可增加患者的舒適度,降低顏面部壓瘡的發(fā)生率[25]。④泡沫敷料，泡沫敷料可減少組織的摩擦力和剪切力,能使皮膚保持良好的濕度和相對無氧的環(huán)境，促進受損組織的再生和創(chuàng)面的修復[26]。另外,泡沫敷料具有自粘性,貼合牢固,可以反復粘貼,有利于護理人員對受壓部位皮膚進行觀察,可隨意剪裁,在臨床使用簡單[27]。美皮康是由硅、水、油按特定比例組成的特殊高分子物質，是一種新型軟聚硅酮粘膠技術系列泡沫敷料，其主要優(yōu)點是能減少對創(chuàng)面及周圍皮膚的創(chuàng)傷，在創(chuàng)口的愈合及疼痛方面具有獨特作用。有研究報道，美皮康敷料對無創(chuàng)呼吸機帶機患者顏面部壓瘡的預防有較好的效果[28]。

2.4 加強巡視動態(tài)評估在使用無創(chuàng)呼吸機的過程中，及時的巡視評估能預防和減少壓瘡的發(fā)生，對已發(fā)生壓瘡的患者可通過壓瘡愈合計分量表 (Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH) 及時評估局部瘡面的恢復情況，對促進創(chuàng)面康復具有重要的意義[29-30]。李鐵花等[31]認為，在臨床有15%的顏面部壓瘡可通過護理人員的及時巡視而避免。楊亞婷等[32]指出，護理人員應加強巡視,認真記錄患者每小時顏面部皮膚變化情況,并及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象并給予相應處理,可降低顏面部壓瘡的發(fā)生率。

3 結 語

無創(chuàng)呼吸機因具有無創(chuàng)、使用方便等特點，已廣泛應用于臨床，但其引起的顏面部壓瘡是長期使用無創(chuàng)正壓通氣過程中嚴重的并發(fā)癥，臨床不容忽視，因此，預防壓瘡的發(fā)生和早期治療是臨床護理工作的重要內容。目前，臨床對于無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的預防研究在敷料保護方面較多，期望在以后的護理工作中能加強護理創(chuàng)新，在完善面罩固定方式，研發(fā)新型面罩方面取得進展，以真正起到預防壓瘡的目的。筆者總結了無創(chuàng)正壓通氣患者顏面部壓瘡的發(fā)生的危險因素及相關護理措施，臨床工作中護理人員要充分了解相關危險因素，采取針對性護理措施，通過早發(fā)現(xiàn)、早干預，提高護理質量來預防壓瘡的發(fā)生。