王國平,李 霞，何 朗，張 燕

0 引 言

癌痛是世界范圍內(nèi)關(guān)注的公共健康問題，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]，嚴(yán)重干擾著患者的軀體、心理、精神及社會活動，并且嚴(yán)重影響著生活質(zhì)量[2-4]。姑息治療是晚期癌癥的主要治療目標(biāo)，其中癌痛治療在姑息治療具有非常重要的地位。強(qiáng)阿片類藥物是臨床上治療中、重度癌痛的首選藥物，但長期使用后患者易產(chǎn)生耐受性和依賴性，隨著服藥劑量和爆發(fā)痛頻率的增加，部分患者的依從性也會有所降低，此外受胃腸道等不良反應(yīng)的影響可能會給患者增加新的痛苦，導(dǎo)致癌痛治療進(jìn)入瓶頸期[5]，報道表明50%～80%癌痛沒有得到有效控制[6]。阿片類藥物是臨床上治療重度癌性疼痛的首選藥物，鹽酸嗎啡緩釋片是最常使用的阿片類藥物，長期使用后的主要限制在于可能出現(xiàn)藥物耐受，嗎啡耐受會導(dǎo)致其鎮(zhèn)痛效果減弱[7]。Hamdy等[8]發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物安非他酮可顯著減弱嗎啡耐受，并抑制嗎啡誘導(dǎo)的調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酸和去甲腎上腺素)和炎癥水平升高。奧氮平是常用的抗精神障礙藥物，有研究指出奧氮平可減輕晚期癌性疼痛患者的疼痛感，改善其心理狀態(tài),還可通過改善患者的負(fù)性情緒減輕其主觀疼痛感[9]，奧氮平聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片應(yīng)用于晚期癌性疼痛患者可能發(fā)揮協(xié)同作用。我科使用奧氮平聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片治療經(jīng)常規(guī)治療效果不佳的晚期癌癥伴中、重度癌痛取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2019年6月在成都市第五人民醫(yī)院治療的伴中、重度癌痛的125例晚期癌癥患者資料，按癌痛不同止痛治療方法分為2組：采用奧氮平聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片治療的62例為聯(lián)合組，單獨(dú)使用鹽酸嗎啡緩釋片治療的63例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診；②疼痛NRS評分為4～10分；③使用第一、二階梯止痛藥物治療無效，能配合疼痛評價，預(yù)計生存期大于3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕度癌痛患者；②極度衰竭，不能配合治療患者；③合并窄角型青眼、炎性腸梗阻、支氣管哮喘等有使用奧氮平及鹽酸嗎啡緩釋片禁忌證患者。2組患者在性別、年齡、分期、癌種類型方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 伴中、重度癌痛的晚期癌癥患者一般臨床資料比較

1.2 用藥方法2組患者均采取常規(guī)抗腫瘤治療，對照組患者采用鹽酸嗎啡緩釋片(西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10930078)治療，起始劑量10～30 mg/次，每12小時1次，聯(lián)合組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用奧氮平(江蘇豪森藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字號H20010799)，每晚睡前5～10 mg口服，2組患者治療療程均為2周，期間根據(jù)疼痛緩解程度調(diào)整鹽酸嗎啡緩釋片劑量，最大劑量270 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止痛治療效果評價比較2組患者用藥前及用藥后1周及2周的疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)分值，評價治療前后疼痛緩解情況，包括：無痛(0分)，輕度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。

1.3.2 患者焦慮、抑郁心理狀況評價比較2組患者治療后1周及2周的焦慮、抑郁心理狀況。采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表[10]進(jìn)行評價，包括焦慮亞量表和抑郁亞量表。亞量表分值≥8分，則判定為具有焦慮和抑郁情緒患者，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 患者生活質(zhì)量評價比較2組患者治療后2周的生活質(zhì)量改善情況，采用簡明QLQ-C30腫瘤患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行評價，包括5個功能領(lǐng)域(社會功能、情感功能、認(rèn)知功能、生理功能、日常生活)、1個癥狀領(lǐng)域(疲倦)和1個單項(xiàng)領(lǐng)域(睡眠)，分值0～100分，功能領(lǐng)域得分越高說明功能狀況越好，癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 不良反應(yīng)記錄并比較2組患者治療后出現(xiàn)的主要藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 止痛治療效果比較治療前聯(lián)合組及對照組患者癌痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1周后及2周后疼痛評分均得到一定程度的改善，且聯(lián)合組疼痛緩解情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 伴中、重度癌痛的晚期癌癥患者治療前后癌痛評分情況對比分)

2.2 對患者焦慮抑郁的影響比較治療前2組患者焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組患者焦慮、抑郁改善情況明顯優(yōu)于對照組，且隨著治療時間的延長，改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 伴中、重度癌痛的晚期癌癥患者治療前后焦慮、抑郁評分比較分)

2.3 生活質(zhì)量改善情況治療前2組患者在功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)領(lǐng)域方面評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周聯(lián)合組各項(xiàng)評分改善均優(yōu)于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 伴中、重度癌痛的晚期癌癥患者治療后生活質(zhì)量改善情況比較分)

2.4 不良反應(yīng)2組患者主要不良反應(yīng)為便秘、排尿困難、乏力，2組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生便秘者予乳果糖等通便藥物治療，鼓勵患者多飲水，適當(dāng)運(yùn)動等對癥處理后癥狀均能減輕。排尿困難患者予腹部按摩，聽流水聲音誘導(dǎo)排尿，針灸熱敷，必要時留置導(dǎo)尿后癥狀均能減輕。聯(lián)合組惡心嘔吐率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮與奧氮平降低了鹽酸嗎啡緩釋片的致惡心、嘔吐不良反應(yīng)有關(guān)。聯(lián)合組頭暈、嗜睡率為37.09%，但程度均較輕，與對照組(26.98%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 伴中、重度癌痛的晚期癌癥患者治療后的藥物不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀，從生理、心理、精神等多個方面嚴(yán)重影響中晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，緩解疼痛是癌癥綜合治療的一個重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容[11-12]。癌癥同時作為一種身心疾病，抑郁、焦慮的發(fā)生率在伴隨有癌痛的患者中較高[13]。張培新等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)癌癥患者的焦慮、抑郁障礙發(fā)生率分別高達(dá)70.0%和77.3%。并且抑郁和焦慮常常進(jìn)一步加重癌痛的程度并影響到止痛治療的效果和患者的生活質(zhì)量，因此在癌痛評估和治療時不能忽視患者伴隨的抑郁和焦慮狀態(tài)[15-17]。

藥物鎮(zhèn)痛治療是控制癌痛最重要的手段，其中鹽酸嗎啡緩釋片是目前臨床上最常采用的治療中、重度癌痛的藥物，其藥效持續(xù)時間長，安全性高。盡管單獨(dú)使用阿片類藥物可能使70%以上的癌痛患者疼痛緩解，但是長期使用易產(chǎn)生難受[18]，此外對伴有抑郁和焦慮的癌痛患者單獨(dú)使用阿片類藥物效果較差，輔助用藥可以減少阿片類藥物的用量及降低超大劑量阿片類藥物不良反應(yīng)的作用，報道表明新型抗精神病藥物奧氮平具有降低癌痛患者疼痛強(qiáng)度、減少阿片類藥物用量、提高認(rèn)知功能及抗焦慮的作用[19-21]。彭雷等[22]采用奧氮平聯(lián)合助鹽酸羥考酮緩釋片治療肺癌骨轉(zhuǎn)移伴重度疼痛患者，表明奧氮平能輔助鹽酸羥考酮緩釋片治療肺癌骨轉(zhuǎn)移重度疼痛患者，并且能夠改善癌痛相關(guān)性焦慮與抑郁，療效顯著，不良反應(yīng)輕，患者耐受性好。楊雪飛等[23]報道，奧氮平聯(lián)合中成藥烏靈膠囊可有效改善晚期腫瘤患者相關(guān)性焦慮、抑郁狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用方便，毒副作用小，患者可耐受。

本研究表明治療1周后及2周后2組疼痛評分及焦慮、抑郁均得到一定程度的改善，聯(lián)合組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，且隨著治療時間的延長，改善更加明顯(P<0.05)。治療后聯(lián)合組在社會功能、情感功能、認(rèn)知功能、生理功能、日常生活、疲倦和睡眠領(lǐng)域各項(xiàng)評分改善均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組主要不良反應(yīng)為便秘、排尿困難、乏力等，予以對癥治療后癥狀均能減輕。聯(lián)合組惡心嘔吐率明顯低于對照，考慮與奧氮平降低了鹽酸嗎啡緩釋片的致惡心嘔吐不良反應(yīng)有關(guān)。聯(lián)合組頭暈、嗜睡率略高于對照組，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察到聯(lián)合組有體重增加情況，考慮為奧氮平促進(jìn)患者食欲作用，卻有利于改善晚期癌癥患者營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等情況?？傮w上該聯(lián)合方案不良反應(yīng)較小，可控性強(qiáng)，安全性好，與相關(guān)報道一致[24-25]。

綜上所述，對伴有中、重度癌痛的晚期癌癥患者采用奧氮平聯(lián)合鹽酸嗎啡緩釋片治療，止痛效果較好，并可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)及患者生活質(zhì)量，不良反應(yīng)小，可控性強(qiáng)，安全性好，值得臨床進(jìn)一步推廣。但本研究觀察例數(shù)較少，觀察時間較短，有待更有效的多中心、臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。