楊茜雯，蔡 旻，李玉華，潘雪飛，鄭 真

0 引 言

甲狀腺超聲檢查新近納入我軍飛行人員年度各類飛行體檢必查項目，因其無創(chuàng)性及準確性，已成為甲狀腺相關(guān)疾病篩查的首選方法，檢查的準確率與病理學診斷相差無幾[1-3]。近年我國甲狀腺結(jié)節(jié)平均檢出率從29.8%提高到41.3%[4]，有研究表明檢出率的明顯增加并不僅僅因為檢測方法進步或篩查設(shè)備先進[5]。本研究對比分析我院年度體檢飛行人員與普通健康體檢人員的甲狀腺超聲影像學診斷及依據(jù)TI-RADS數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類診斷結(jié)果，以探討飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)形成的影響因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年1月至12月收住我科進行年度健康體檢的飛行人員123例的臨床資料，并以同期我院體檢中心普通健康體檢人員1000例作為對照。飛行人員及普通健康體檢人員均為男性，年齡在20～40歲之間。診斷標準：參照美國甲狀腺學會 (ATA) 2015年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌(DTC)治療指南》中甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)診斷標準，依據(jù)美國放射學會 (ACR) 2017年版甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)，評估甲狀腺結(jié)節(jié)，做出甲狀腺影像學分類診斷。

1.2 研究方法

1.2.1 甲狀腺超聲檢查使用飛利浦C5-1彩色超聲波診斷儀及飛利浦EPIQ7C超聲診斷系統(tǒng)，對研究對象進行甲狀腺超聲檢查，對甲狀腺結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣和強回聲5個征象賦予不同分值，根據(jù)總分值賦予5種風險級別[6]:TR1 (良性，惡性風險為0)、TR2 (非可疑惡性，惡性風險為0)、TR3 (輕度可疑惡性，惡性風險為1.7%)、TR4 (中度可疑惡性，TR4a惡性風險為3.3%、TR4b為9.2%、TR4c為44.4%～74.4%)和TR5 (高度可疑惡性，惡性風險為87.5%)，做出甲狀腺影像學診斷。

1.2.2 觀察指標(1)比較飛行人員與普通健康體檢人員的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率差異。(2)飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)影響因素分析：①收集并對比分析入選人員BMI、血糖、血壓、吸煙史等一般資料、甲狀腺影像學結(jié)果與甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類診斷結(jié)果；②收集飛行人員年齡、飛行職務(wù)、飛行時間等資料，對比分析甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率在不同人員(20～30歲與31～40歲年齡段、長時間飛行組(飛行時間>400 h)與短時間飛行組(飛行時間≤400 h)、飛行員與機組人員)中的差異性；③心理調(diào)查：采用癥狀自評量表(Symptom Checklist-90，SCL-90)，分析軀體化、強迫癥狀、恐怖、偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對、精神病性、焦慮9個因子，根據(jù)SCL-90總分、陽性項目數(shù)及各因子分評估飛行人員的心理健康狀況，總分超過160分或陽性項目數(shù)超過43項或因子分≥2分判定為篩選陽性。分析檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員心理健康狀況并與全國常模及未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員進行比較；同時對比分析不同飛行時間飛行人員的心理健康狀況；④收集入選飛行人員甲狀腺激素檢測結(jié)果，對比分析檢出與未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員甲狀腺激素水平的差異性。

2 結(jié) 果

2.1 飛行人員與普通健康體檢人員的一般資料比較飛行人員與普通健康體檢人員的BMI、血糖、血壓、吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 飛行人員與普通健康體檢人員一般資料的比較

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率(50.4%)明顯高于普通健康體檢人員(11.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。TR分類研究顯示，飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)以TR3(低度可疑惡性)居多，而普通健康體檢人員以TR1(良性)、TR2(非可疑惡性)居多。見表2。

表2 飛行人員與普通健康體檢人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況

2.3 檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員心理健康狀況與全國常模及未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員的比較SCL-90總分、陽性項目數(shù)、各因子分情況提示：檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員軀體化、強迫、敵對、恐怖各因子分及陽性項目數(shù)均高于全國常模及未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員(P<0.05)，人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性各因子分及總分均低于全國常模(P<0.05)，與未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員心理健康狀況與全國常模及未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員的比較

2.4 不同年齡組飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率比較31～40歲年齡段飛行員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為60.6%(20/33)，高于20～30歲年齡段46.7%(42/90)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 不同飛行時間甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率比較長時間飛行者(飛行時間>400 h)飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率60.6%(20/33),明顯高于短時間飛行者(飛行時間≤400 h)飛行人員46.7%(42/90)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 不同飛行時間飛行人員心理健康情況比較長時間飛行人員軀體化、強迫、焦慮、敵對各因子分及總分均高于短時間飛行人員，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余人際關(guān)系敏感、抑郁、恐怖、偏執(zhí)、精神病性各因子分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同飛行時間飛行人員心理健康情況比較

2.7 飛行員與空中機組人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率比較飛行員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率62.5%(30/48)，明顯高于空中機組人員42.7%(32/75)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.8 檢出與未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員甲狀腺激素水平比較未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員61例中，2例(3.27%)甲狀腺激素水平異常，其中1例促甲狀腺素(TSH)升高，1例三碘甲狀腺原氨酸(T3)降低；檢出甲狀腺結(jié)節(jié)患者62例中，4例(6.45%)甲狀腺功能異常，其中3例TSH降低，1例TSH升高。檢出與未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員甲狀腺激素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況

3.1.1 我軍飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著增高甲狀腺結(jié)節(jié)可為甲狀腺炎癥、增生和腫瘤，以良性為多[7]，我國甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率近10年從4.9%增長至20.1%[8]。我軍飛行人員疾病譜分析，甲狀腺結(jié)節(jié)近年有明顯增高趨勢[9]，列于飛行人員疾病譜前10位[10]，甲狀腺超聲檢查新近已納入軍隊飛行人員年度各類飛行體檢必查項目。飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)患病率及影響因素值得關(guān)注與研究。有研究報道我國男性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率遠低于女性[11]，無論男女，檢出率隨著年齡增長而增加[12]，49～69歲為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病高峰年齡[5]。本文系回顧性研究，研究對象為40歲以下男性，在年齡、性別方面均非甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)人員。

3.1.2 飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較普通健康體檢人員顯著增高1000例普通健康體檢人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率11.5%，TI-RADS分級TR1、TR2居多，與流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致。123例飛行人員甲年度例行健康體檢甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率50.4%，TI-RADS分級TR3居多。飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著高于普通健康體檢人員。

3.2 飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著高于普通健康體檢人員的原因分析

3.2.1 飛行人員與普通健康體檢人員甲狀腺結(jié)節(jié)一般影響因素組間比較無差異性本研究對比分析了飛行人員與普通健康體檢人員BMI、血糖、血壓、吸煙史等甲狀腺結(jié)節(jié)常見相關(guān)影響因素，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組一般資料匹配度高，上述因素不是影響飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高的主要原因。

3.2.2 心理健康狀況與飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率密切相關(guān)研究表明：軀體化癥狀及敵對情緒與甲狀腺結(jié)節(jié)有密切相關(guān)性，軀體化癥狀及敵對情緒越多，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越高，甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因子還有強迫和恐怖[13]。李敬強等[14]提出：我軍飛行員SCL-90各因子均值升高，主要在軀體化、強迫、恐怖三方面，心理健康狀況呈下降趨勢。本研究123例飛行人員SCL-90心理測評結(jié)果提示心理健康狀況總體良好，SCL-90總分、陽性項目數(shù)及人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性各因子均低于全國常模，但是62例檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員的軀體化、強迫、敵對、恐怖各因子分，均高于全國常模及未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員組，差異具有統(tǒng)計學意義。所述各因子為甲狀腺結(jié)節(jié)危險因素，提示心理因素與飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率具有密切相關(guān)性。

3.2.3 飛行時間、年齡與飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率密切相關(guān)本研究①長時間飛行組飛行員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯高于短時間飛行組；②31～40歲年齡段飛行員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高于20～30歲段飛行員；③不同飛行時間飛行人員SCL-90總分、陽性項目數(shù)、人際關(guān)系敏感、抑郁、恐怖、偏執(zhí)、精神病性各因子分，差異不顯著，無統(tǒng)計學意義，但長時間飛行組飛行人員軀體化、強迫、焦慮、敵對各因子分均大于短時間飛行組飛行人員，提示飛行時間越長，心理健康情況越差，上述差異具有統(tǒng)計學意義。與飛行人員隨特殊環(huán)境、年齡、飛行時間的增加，心理健康水平降低的既往研究結(jié)果[15]相一致，提示飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率與其年齡增長、飛行時間增加、心理健康水平下降呈正相關(guān)。

3.2.4 輻射暴露與飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率密切相關(guān)眾所周知，飛行職業(yè)為宇宙輻射受照人員，飛行員在玻璃窗下的暴露的時間較機組成員長，飛行中大多時間都處于飛機機身的頭部，并未能得到針對性的保護，宇宙輻射的年平均有效劑量顯著高于空乘人員[16]。輻射暴露為甲狀腺結(jié)節(jié)重要的危險因子[4]。本研究飛行員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯高于空中機組人員，印證了輻射暴露與甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)性。

3.2.5 膳食不均衡與飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率相關(guān)另有文獻報道，高性能戰(zhàn)斗機飛行員膳食纖維及維生素攝入不足，存在一定程度的營養(yǎng)不良問題[17]，碘元素會對甲狀腺造成刺激，機體硒不足、碘攝入不平衡，均可能增加甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病風險。

3.2.6 飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著高于普通健康體檢人員的總結(jié)分析甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病原因較多，發(fā)病機制復雜，存在性別、年齡差異、吸煙、糖耐量異常、BMI、高血壓等相關(guān)影響因素。本研究飛行人員與普通健康體檢人員對比分析，提示前述因素不是本研究飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高于普通健康體檢人員的主要影響因素。本研究顯示心理健康狀況對甲狀腺結(jié)節(jié)患病率具有重要影響作用，軀體化、強迫、敵對、恐怖各因子負性影響尤為顯著。輻射暴露、飛行時間、飛行職務(wù)特殊性也是飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率顯著高于普通健康體檢人員的主要原因。硒不足、碘攝入不平衡亦可能增加飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)患病風險。隨著飛行人員年齡增長、飛行時間增加，諸多危險因素影響日趨顯著，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率升高。

3.3 檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員的健康管理策略

3.3.1 及時、有效的健康宣教本文研究對象為40歲以下男性，是我軍飛行部隊的骨干力量，飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出人數(shù)增加，部分飛行人員有緊張、擔憂、不安、恐懼情緒。隨著甲狀腺癌篩查范圍擴大，甲狀腺癌的發(fā)病率較10年前增加了15倍，但是死亡率并未見明顯改變[18]。及時進行健康宣教，幫助飛行人員疏解不良情緒，理性應(yīng)對尤為重要。

3.3.2 多維、具體的管理措施針對飛行人員甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素制定防治措施，在科學合理飲食、良好生活習慣基礎(chǔ)上，重視飛行人員心理健康，在新大綱、新機型、高強度的軍事訓練發(fā)展快、要求高的背景下，關(guān)注飛行人員心理變化和心理壓力，給予飛行人員有效的心理調(diào)控訓練和身體習服訓練，重視飛行人員宇宙輻射，加強應(yīng)對防護。

3.3.3 深入、有序的相關(guān)檢查本研究檢出與未檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員甲狀腺激素水平差異不明顯。有學者認為對于檢測甲狀腺結(jié)節(jié)患者血清促甲狀腺素無明顯參考價值，血清促甲狀腺素水平與其無明顯相關(guān)性[1]。另有學者認為甲狀腺激素水平與甲狀腺結(jié)節(jié)存在相關(guān)性，血清促甲狀腺素水平與甲狀腺結(jié)節(jié)及其惡性風險相關(guān)[19]。本研究甲狀腺激素檢測結(jié)果可能與飛行人員檢出甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級較低、均為TR1～TR3有關(guān)。今后的臨床實踐中會關(guān)注檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員甲狀腺激素水平的動態(tài)變化，完善尿碘、應(yīng)激激素水平等相關(guān)檢查，做好全面評估，有效管控疾病。

3.3.4 科學、合理的隨訪計劃ACR TI-RADS分類是檢查、隨訪、治療的可靠依據(jù)[12]，科學擬定檢出甲狀腺結(jié)節(jié)飛行人員ACR TI-RADS分級隨訪計劃[20-21]，避免頻繁復查使飛行人員在駐地、醫(yī)院往返奔波導致身心疲憊和醫(yī)療資源浪費，提升飛行人員健康水平，保障我軍飛行訓練任務(wù)的順利開展。