周 盟,何家俊,費詩茵,王婷婷,陳煒煒,陳超伍,劉 軍

周盟,何家俊,費詩茵,王婷婷,大連醫(yī)科大學研究生院 遼寧省大連市116000

陳煒煒,陳超伍,劉軍,江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內科 江蘇省揚州市225001

0 引言

1 材料和方法

1.1 材料 收集2013-01/2019-09在江蘇省蘇北人民醫(yī)院行ERCP治療的2944例膽總管結石患者的臨床資料,進行篩選入組.納入標準:行ERCP造影示存在膽總管結石,且術前影像學證實結石直徑≥1.2 cm;無嚴重心、肺功能疾病.排除標準:(1)合并肝內膽管結石;(2)患有膽胰惡性腫瘤;(3)既往有胃十二指腸手術史,內鏡下取石史.符合標準,共168例,其中男性85例,女性83例.根據(jù)手術方式分為小切開組(EST≤5 mm聯(lián)合EPLBD)、中切開組(EST6-9 mm聯(lián)合EPLBD)、大切開組(EST≥10 mm聯(lián)合EPLBD).其中,小切開組33例,中切開組80例,大切開組55例.各組患者性別,年齡,各組結石直徑大小差異無統(tǒng)計學意義.

1.2 方法

1.2.1 手術方法:術前禁食6 h,給予丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉.常規(guī)內鏡下逆行胰膽管造影術流程,內鏡插入至十二指腸降部找到乳頭,并成功插管進入膽管后,造影管注入造影劑,X線下充分顯影肝內外膽管,根據(jù)結石大小、膽總管擴張程度及十二指腸乳頭可擴張程度選擇不同大小大乳頭括約肌切開,然后選用柱狀氣囊(12-15 mm)沿導絲插入,將氣囊一端保持在膽管外1.0-1.5 cm,連接壓力泵,充入造影劑,X線透視下使氣囊逐步膨脹直至其腰部消失且達到對應氣囊壓力后維持60 s[5].隨后先將造影劑排盡并退出氣囊,然后使用取石網(wǎng)籃或球囊取出結石,操作過程中注意避免傷及其他臟器、組織;若結石直徑過大無法應用取石網(wǎng)籃及球囊取出,則先行機械碎石術,將結石直徑縮小到合適范圍后,使用取石網(wǎng)籃或球囊取出.

1.2.2 觀察指標及各自評價標準:比較三組間住院天數(shù)、住院費用、取石總體成功率、一次取石成功率和機械碎石使用率;術后高淀粉酶血癥為血淀粉酶升高但小于正常上限3倍;胰腺炎為術后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴有血淀粉酶升高超過正常上限三倍;術后出血為出現(xiàn)嘔血、便血等消化道癥狀,血紅蛋白較術前下降＞20 g/L;結石殘留率為手術三個月以內影像學或再次手術證實膽管結石;遠期結石復發(fā)為ERCP手術三個月之后影像學或再次手術證實遠期膽管結石;有發(fā)熱、腹痛以及黃疸視為膽管炎.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結果

三組患者住院天數(shù)、住院費用、取石總體成功率、一次取石成功率和機械碎石使用率,差異無統(tǒng)計學意義,詳見表1.近期并發(fā)癥如高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎以及結石殘留率,三組差異無統(tǒng)計學意義.小切開組遠期結石復發(fā)率較其余兩組低(小切開組:3%;中切開組:21.3%;大切開組:21.8%),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),詳見表2.

3 討論

EST作為ERCP治療膽總管結石的經(jīng)典術式被廣泛應用于臨床,但對較大膽總管結石的取石成功率往往偏低,需要借助機械碎石等方法取石.EPBD治療膽總管結石在1983年提出,其增加了行ERCP的取石成功率,同時能減少術后近期并發(fā)癥如穿孔、出血、膽管炎的發(fā)生,但也有研究證實其會增加術后胰腺炎發(fā)生率[6].針對合并膽總管大結石患者,單純的EST或EPBD取石成功率較低,雖然可聯(lián)合應用激光、機械碎石術、液電碎石及體外沖擊波碎石術等方法取石,但操作繁瑣會增加出血、穿孔、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率.近年來,治療膽總管大結石臨床多采取EST+EPLBD的手術方式,報道顯示其臨床療效較為滿意[7].但乳頭括約肌切開或者氣囊擴張都可能對括約肌結構和功能的完整性造成破壞,遠期可能導致腸內容物、十二指腸液反流至膽管內,也容易引起細菌逆行定植在膽管導致膽管炎發(fā)生以及膽管結石高復發(fā),臨床醫(yī)生越來越關注對十二指腸乳頭括約肌功能的保護,如何保護十二指腸乳頭括約肌功能、減少ERCP近期并發(fā)癥以及遠期膽管結石的復發(fā)一直是臨床醫(yī)生探討的話題.

EST直接破壞十二指腸乳頭完整性,EPBD通過擴張作用對括約肌擴張可起到暫時性拉伸作用,有助于保護乳頭功能,治療膽總管大結石若直接應用大氣囊擴張,可能擴張效果不佳,也會引起胰腺炎發(fā)生率增加.臨床多先行EST然后行EPLBD,有助于引導乳頭擴張方向,增加了乳頭擴張效果也減少并發(fā)癥的發(fā)生.乳頭括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴張對乳頭功能可能起一定的保護作用,但目前沒有關于不同乳頭括約肌切開大小聯(lián)合大氣囊擴張取石的報道.本文探討不同大小EST聯(lián)合大氣囊擴張手術對患者遠期結石復發(fā)的影響,以期找到一個聯(lián)合手術時最佳切開大小,既能保護乳頭括約肌功能,又能取得良好的治療效果.考慮到膽總管大結石患者ERCP術后膽總管再次發(fā)現(xiàn)膽總管內結石,可能與殘余泥沙結石未完全取出,也有部分患者對有結石的膽囊未及時行手術治療造成結石移行可能,我們將術后三個月作為近期結石殘留與遠期膽總管結石復發(fā)的節(jié)點.本研究結果顯示小切開組遠期結石復發(fā)率較其余兩組低,與其余兩組比較具有統(tǒng)計學意義,表明在行EST聯(lián)合EPLBD治療膽總管大結石患者時,較小的乳頭括約肌切開顯著可減少遠期患者結石的復發(fā),提示EST聯(lián)合EPLBD治療膽總管大結石患者時不同切開大小是影響患者其遠期結石復發(fā)的一個重要因素.有隨訪36 mo的研究顯示,括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴張較單獨行括約肌切開術后膽總管結石復發(fā)率低[8].預先行小括約肌切開,起到引導作用,而后行大氣囊擴張對括約肌進行拉伸擴張,并未完全破壞其結構,能最大限度保護括約肌功能,可減少長期膽管反流引起膽管系統(tǒng)感染繼而造成的膽管結石的復發(fā).另外,小切開組膽管炎復發(fā)率較其余兩組低,但三組相比無統(tǒng)計學差異.

9月16日，中國駐瑞典大使桂從友就此事接受瑞典媒體采訪，表示對瑞典警察“粗暴對待中國游客”的震驚，并質問“中國游客沒有違反瑞典法律何以遭到警察如此對待”。

表1 三組患者住院天數(shù)、住院費用、取石總體成功率、一次取石成功率和機械碎石使用率

表2 近期并發(fā)癥如高淀粉酶血癥、胰腺炎、穿孔、出血、膽管炎以及結石殘留率

有研究報道[4],EST+EPLBD在治療膽總管結石時是安全的,術后急性胰腺炎的發(fā)生率并不高.我們分析聯(lián)合手術降低胰腺炎發(fā)生率的機制可能是氣囊擴張所施加的徑向力遠離胰管口而沿EST切割方向向膽管移動,從而減少了胰管壺腹周圍損傷.有研究顯示[9],行完全內鏡下括約肌切開聯(lián)合大氣囊擴張的患者其術后出血風險增加.在本研究中,各組間術后出血率沒有統(tǒng)計學意義.我們分析行可能的原因是先行切開,能引導大氣囊擴張的方向,使其在安全的方向拉伸括約肌而減少出血、穿孔的發(fā)生.大切開組其結石殘留率較其余兩組低,三組間差異無統(tǒng)計學意義.各組住院時間、住院費用未見差異.但本研究是單中心回顧性分析,研究結果需要更大樣本數(shù)量的隨機對照研究來驗證.

4 結論

綜上所述,小切開聯(lián)合大氣囊擴張可能有助于保護患者括約肌功能,且能達到與較大括約肌切開相同的取石效果,推薦合并膽總管大結石患者在行切開聯(lián)合大氣囊時,盡可能采取較小的括約肌切開.

文章亮點

實驗背景

膽總管結石是臨床常見的消化道疾病,臨床上首選內鏡下治療,對于較大的結石多采用內鏡下括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)聯(lián)合內鏡下乳頭大氣囊擴張術(endoscopic papilla large balloon dilatation,EPLBD),但手術時如何選擇合適的括約肌切開大小卻鮮有報道.通過分析不同大小EST聯(lián)合EPLBD對患者遠期膽管結石復發(fā)的影響為臨床診療提供一定的參考.

實驗動機

通過分析不同大小EST聯(lián)合EPLBD治療膽總管大結石的療效差異及對遠期膽管結石復發(fā)的影響,找到行該術式時合適的括約肌切開大小,為臨床決策提供參考.

實驗目標

分析合并膽總管大結石的患者行不同大小EST聯(lián)合EPLBD的療效差異及對遠期膽管結石復發(fā)的影響,發(fā)現(xiàn)小切開聯(lián)合大氣囊擴張能達到與較大括約肌切開相同的取石效果的同時能減少患者遠期膽管結石的復發(fā),這為內鏡醫(yī)師對合并膽總管大結石的患者行EST聯(lián)合EPLBD時選擇較小括約肌切開提供了依據(jù).

實驗方法

分析不同大小EST聯(lián)合EPLBD治療合并膽總管大結石的患者的臨床資料,并隨訪患者膽管結石復發(fā)情況,鮮有類似研究報道,具有創(chuàng)新性.

實驗結果

小切開聯(lián)合大氣囊擴張組的取石成功率及手術近期并發(fā)癥與較大括約肌切開相當.隨訪發(fā)現(xiàn)行小切開聯(lián)合大氣囊擴張術患者的遠期膽管結石復發(fā)率明顯低于行較大括約肌切開者.

實驗結論

合并膽總管大結石患者行EST聯(lián)合EPLBD時,在保證結石取盡的情況下盡可能選擇較小的括約肌切開.

展望前景

本研究是回顧性研究,將來可進行前瞻性多中心的隨機對照研究進一步驗證.