沈軍權(quán)

沈軍權(quán),余姚市人民醫(yī)院肛腸外科 浙江省余姚市 315400

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是人類最常見的惡性腫瘤之一,根據(jù)2012年WHO(世界衛(wèi)生組織)統(tǒng)計,CRC全球新發(fā)病例136萬人,位居女性惡性腫瘤第2位,男性惡性腫瘤第3位;同年死亡病例69.4萬人,占所有惡性腫瘤死亡的8.5%,嚴(yán)重威脅了人類健康.內(nèi)鏡檢查是早期CRC篩查的金標(biāo)準(zhǔn)[1],且結(jié)腸鏡的應(yīng)用也隨著現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展,從最初對疾病的診斷發(fā)展到對息肉、早癌等疾病進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(underwater endoscopic submucosal dissection,ESD)的微創(chuàng)治療[2,3].傳統(tǒng)注氣式結(jié)腸鏡屬于有創(chuàng)操作,可造成患者腹脹、腹痛等不適.部分患者由于對腹痛的恐懼,要求無痛腸鏡檢查,甚至拒絕檢查,影響了疾病的診治.為了減少患者對結(jié)腸鏡檢查的恐懼,提高其耐受性,水輔助結(jié)腸鏡的出現(xiàn)為解決上述問題提供了有利條件,并逐漸成為國內(nèi)外醫(yī)師關(guān)注的焦點[4,5].本文將從四個方面對水輔助結(jié)腸鏡進(jìn)行闡述.

1 水輔助結(jié)腸鏡的產(chǎn)生及發(fā)展

在大腸疾病的診斷和治療中,結(jié)腸鏡的作用仍然不可替代.目前,各國內(nèi)鏡進(jìn)鏡方法常規(guī)采用空氣注入法和Kudo Sinea的“循腔進(jìn)鏡,縱軸短縮”法,輔以腹部按壓和體位改變來完成對全結(jié)腸的探查.這種檢查方法容易導(dǎo)致腸管過度膨脹和延伸,加重腸管成袢、成角,使內(nèi)鏡難以插入,容易引起患者腹痛、腹脹不適,少數(shù)患者甚至因此而中止診療,或拒絕復(fù)查,極大地限制了腸鏡普及.為提高病人的耐受性,對注入介質(zhì)的更換、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用、插鏡技巧改進(jìn)等進(jìn)行了嘗試,其中,無痛腸鏡應(yīng)用最廣.

然而,靜脈麻醉是一把雙刃劍,在減輕患者腹部不適的同時,術(shù)中的麻醉風(fēng)險是一大隱患.無痛腸鏡檢查有一定的適應(yīng)人群,胃腸道出血、心律失常、電解質(zhì)紊亂等是麻醉的禁忌癥,而靜脈麻醉費用相對較高,且現(xiàn)場必須有麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù),術(shù)后蘇醒和恢復(fù)時間較長,這大大限制了無痛結(jié)腸鏡的發(fā)展[6,7].因此,尋找一種痛苦小、操作簡便、成本低的結(jié)腸鏡檢查方法,對內(nèi)鏡醫(yī)師具有重要的意義.

美國學(xué)者Falchuk和Griffin[8]于1984年首次報道采用注水法應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查,解決了傳統(tǒng)注氣法無法通過多發(fā)憩室的問題,從而開辟了注水結(jié)腸鏡的發(fā)展之路.直至2011年,Leung等[9]于DDW先鋒論壇上正式完整闡述了注水進(jìn)鏡方法:(1)在操作前先檢查內(nèi)鏡的注水泵及注氣泵是否正常;(2)在進(jìn)鏡時,為避免注入空氣,要求關(guān)閉注氣泵;(3)腳踏控制注水泵,通過活檢孔道注水開放腸腔,以結(jié)腸鏡能辨認(rèn)腸腔走形為宜;(4)如果腸道內(nèi)有較多伴有糞雜的混懸液,盡可能的吸除,進(jìn)行水交換,避免吸到腸腔黏膜,使腸腔清晰可見;(5)如果插鏡順利,需將多余的水吸除,同時吸除腸腔殘余氣體,以免過度充盈腸腔,易于成角,增加患者的不適;(6)確認(rèn)見到回盲瓣和闌尾口即為盲腸插管完成.退鏡時打開主機注氣泵,注氣詳細(xì)觀察結(jié)腸,并吸除殘留水;(7)在進(jìn)鏡的過程中,始終按“循腔進(jìn)鏡、縱軸短縮”法進(jìn)行,并輔以腹部按壓,必要時改變患者體位.至此奠定了注水結(jié)腸鏡在臨床應(yīng)用中獨立的診療價值和地位.隨后內(nèi)鏡醫(yī)師們對注水結(jié)腸鏡的研究熱情高漲,廣泛開展,并逐漸形成了2種方式:水交換結(jié)腸鏡(water exchange colonoscopy,WEC)及注水式結(jié)腸鏡(water immersion colonoscopy,WIC).他們的不同在于WEC是在進(jìn)鏡同時吸出伴有糞雜的混懸液,通過水交換以提高腸腔視野[10,11];WIC需在撤鏡過程中清除注入的水[12,13].但也有內(nèi)鏡醫(yī)師在臨床工作中不具體區(qū)分,并將其統(tǒng)稱為“注水式結(jié)腸鏡檢查法”.

2 水輔助結(jié)腸鏡檢查較注氣結(jié)腸鏡檢查的優(yōu)勢

2.1 能減輕患者檢查過程中的腹痛,提高患者的滿意度水輔助結(jié)腸鏡檢查減輕腹痛[14-16]原因分析:結(jié)腸鏡檢查時患者常規(guī)取左側(cè)臥位,乙狀結(jié)腸的位置高于降結(jié)腸,注入的水由于受到重力作用,從位置較高的乙狀結(jié)腸流向位置較低的降結(jié)腸,拉伸、拉直了乙狀結(jié)腸,克服了傳統(tǒng)注氣法中空氣容易在乙狀結(jié)腸形成“氣袋”,在浮力的作用下使其移向患者右側(cè)及臍側(cè),加重乙狀結(jié)腸扭曲的這一缺點.從而減少成袢、成角,降低移向腹腔中心的概率,使腸鏡易于通過左半結(jié)腸[17,18],減少了腸系膜牽拉[19],降低腹痛發(fā)生率.也有一些研究認(rèn)為水輔助結(jié)腸鏡中注入的溫水能潤滑腸道,使腸鏡通過更順利;同時注入的溫水能緩解腸道的痙攣[20,21],從而減輕腹痛,但水溫的升高并不能提高腹痛的緩解率[15].水輔助結(jié)腸鏡在一定程度上能減輕患者不適感,提高對檢查的滿意度,從而減少對麻醉的需求,進(jìn)而減少麻醉風(fēng)險,同時減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);但能否完全替代無痛結(jié)腸鏡仍需要大量的臨床研究來進(jìn)一步證實.

2.2 提高盲腸插管的成功率 結(jié)腸鏡檢查中最令人關(guān)注的除了腹痛程度,還有到達(dá)回盲部的成功率,特別是在困難腸鏡的操作.目前對于困難腸鏡尚無明確的定義,但往往與下列因素相關(guān),如年齡(＜20歲或＞80歲)、性別(低BMI的女性)、腸道準(zhǔn)備不理想、既往有腹、盆腔手術(shù)史、結(jié)腸冗長、腸道炎癥、下消化道出血等[22,23].Leung等[24]對有腹部手術(shù)史的退伍軍人進(jìn)行隨機對照試驗分析,結(jié)果注水組(19/22)完成未鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的比例顯注高于空氣組(11/22) (P=0.0217),認(rèn)為注水法在困難結(jié)腸鏡檢查中有優(yōu)勢.Vemulapalli等[25]對包含了既往有盆腹部手術(shù)史及低IBM的女性的110例患者進(jìn)行了隨機對照研究,結(jié)果表明注水組的達(dá)盲率更高,腹痛評分更低.西京醫(yī)院羅慧等[26]一項隨機對照研究顯示,水輔助結(jié)腸鏡檢查能明顯提高對既往有腹、盆腔手術(shù)的非麻醉患者盲腸插管率(92.7%vs76.4%).應(yīng)用注水法能夠提高盲腸插管成功率,因為注水不會過度延長腸管,在重力作用下,水具有導(dǎo)航作用,能夠幫助尋腔,輔助完成腸鏡檢查,從而使標(biāo)準(zhǔn)腸鏡的長度足以到達(dá)回盲部[27].在初學(xué)者培訓(xùn)方面,水輔助結(jié)腸鏡較注氣法不易過度充氣、擴張腸管,減少成攀、成角,操作易于學(xué)習(xí),盲腸插管率優(yōu)于傳統(tǒng)注氣法,但能否作為培訓(xùn)初學(xué)者的新方式需要更多的研究[28].

2.3 提高結(jié)腸腺瘤的檢出率 腺瘤檢出率是評價腸鏡操作水平的一項標(biāo)準(zhǔn),若腺瘤檢出率低,則患者罹患結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險會增加.一些研究表明[29]水輔助結(jié)腸鏡檢查,能夠提高結(jié)腸腺瘤的檢出率.其可能原因是注水法進(jìn)鏡,相當(dāng)于間接清洗腸道過程,能夠增加視野的清晰度;同時水有放大的功能,能夠便于腺瘤的發(fā)現(xiàn);且注水法不易致腸道過度延展,使息肉不被拉伸而變得平坦,容易被發(fā)現(xiàn).然而也有研究認(rèn)為注水法與注氣法在腺瘤檢出率無差別[16].但隨著人們對水輔助結(jié)腸鏡的不斷研究與推廣,關(guān)于腺瘤檢出率方面的研究會更完善.

3 水輔助結(jié)腸鏡在治療上的最新進(jìn)展

3.1 水下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù) 2012年Binmoeller等[30]受超聲內(nèi)鏡檢查的啟發(fā),發(fā)現(xiàn)腸腔充水后,結(jié)腸的黏膜及黏膜下層可產(chǎn)生類似水的“浮力”作用,可與固有肌層分離,從而提出了水下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(underwater endoscopic mucosal resection,UEMR).近期Schenck等[31]通過對101例息肉(≥15 mm)摘除患者進(jìn)行回顧性分析(55例UEMR,46例EMR),結(jié)果發(fā)現(xiàn)UEMR組對于較大息肉完整切除率(98.6%)顯著高EMR組(87.6%);通過腸鏡隨訪,EMR組的復(fù)發(fā)率明顯高于UEMR組(28.3%vs7.6%,P=0.008).溫必盛等[32]對37例結(jié)直腸廣基息肉(≥20 mm)均行UEMR,術(shù)后進(jìn)行9-48 mo隨訪,中位隨訪時間為25.6 mo,均未復(fù)發(fā).以上研究顯示在較大結(jié)直腸息肉切除上UEMR優(yōu)于常規(guī)EMR.初步顯示了UEMR有較好的可行性,值得臨床進(jìn)一步深入研究.

3.2 水下內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 2016年日本學(xué)者Yoshii等[33]首次成功開展了1例直腸黏膜下神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤水下內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(underwater endoscopic submucosal dissection,UESD),隨后Yoshii等[34]又對1例胃體大彎側(cè)早期胃癌實施UESD,也完整剝離病灶.這些個案研究結(jié)果顯示黏膜及黏膜下組織由于受水的浮力,可克服重力,產(chǎn)生“漂浮”,進(jìn)而起著較好的輔助牽引作用.水下的光學(xué)變焦效應(yīng)可放大組織結(jié)構(gòu),在纖維化時也有助于提供更為精準(zhǔn)的剝離層面,提示UESD不失為一種有前途的微創(chuàng)治療手段.但該技術(shù)開展時間短,樣本量較少,目前很難對其做出恰當(dāng)?shù)脑u價,還需更多的臨床研究資料予以進(jìn)一步證實.

4 水輔助結(jié)腸鏡技術(shù)不足

盡管有上述諸多優(yōu)點,其也存在一些缺點.如遇到困難腸鏡,水輔助結(jié)腸鏡注入的無菌水過多(≥2 L),需注意患者的血電解質(zhì)平衡的監(jiān)測,有可能發(fā)生水中毒[35],出現(xiàn)頭痛、共濟失調(diào)等精神癥狀,嚴(yán)重時甚至可發(fā)生腦水腫,引發(fā)腦疝危及生命.退鏡觀察時,結(jié)腸的大量注水須吸除,會導(dǎo)致檢查時間相對延長,在一定程度上會加重我國大型醫(yī)院腸鏡診療任務(wù).對于老年患者,往往伴有肛門括約肌松弛,可能會出現(xiàn)一邊注水一邊污染床單及衣物,影響患者及操作者心情;同時術(shù)中需要間斷補充注水[33],相對影響操作時間.腸腔收縮或術(shù)中出血量大會影響操作視野,需吸去水而換用注氣法[35,36].

5 結(jié)論

綜上所述,水輔助結(jié)腸鏡技術(shù)作為一項新興的技術(shù),拓寬了內(nèi)鏡檢查及微創(chuàng)治療手段,也使這項技術(shù)易于掌握且操作方便.今后尚需開展臨床隨機對照研究,進(jìn)一步明確水輔助檢查鏡檢查、UESD、UEMR與常規(guī)注氣法、EMR、ESD相比的優(yōu)勢及適應(yīng)證,以便在臨床應(yīng)用推廣.