賈 浪,朱世凱

賈浪,朱世凱,電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院器官移植中心肝膽胰外科 四川省成都市 610072

0 引言

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是一種常見的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤,預(yù)后極差,5年總的生存率不到8%,且其發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1].手術(shù)切除仍是PC的首選治療策略.為達到患者長期生存的目的,R0切除是根治性手術(shù)唯一的重要標(biāo)準(zhǔn)[2].然而,局部進展期PC常侵犯周圍血管,其圍手術(shù)期的高風(fēng)險和生存獲益的不確定性,仍然是外科手術(shù)的一個挑戰(zhàn).目前,對于靜脈受累行聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除的PC根治術(shù)已成為國際共識[3,4].但對于動脈受累行聯(lián)合動脈切除的PC根治術(shù)仍存在較大爭議[5-7].近來,有大量的臨床研究表明聯(lián)合動脈切除的PC根治術(shù)可明顯延長局部進展期PC患者的生存期[8-10].因此,本文就針對接受聯(lián)合動脈切除PC根治術(shù)的局部進展期的PC患者的臨床療效作一述評,旨在探討該術(shù)式是否有提高手術(shù)R0切除率,延長患者生存期,為該術(shù)式的今后廣泛的臨床運用提供可行性的依據(jù).

1 聯(lián)合動脈切除的PC切除術(shù)的進展與現(xiàn)狀

局部進展期PC常累及腫瘤周圍的血管,使得大多數(shù)患者失去手術(shù)根治的機會.經(jīng)過人們幾十年的不斷探索和臨床實踐,聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除的PC根治術(shù)當(dāng)前已不是手術(shù)的禁忌.大量的臨床數(shù)據(jù)也表明聯(lián)合靜脈的PC根治術(shù)后死亡率和發(fā)病率,以及患者的生存時間與標(biāo)準(zhǔn)PC根治術(shù)相當(dāng)[11-13].近來,結(jié)合聯(lián)合靜脈切除的臨床經(jīng)驗,很多學(xué)者也開始探討聯(lián)合動脈切除的PC切除術(shù)的可行性.1953年,Appleby[14]首次提出將動脈切除運用于腹部外科手術(shù),主要用于聯(lián)合切除腹腔干的遠端胰腺切除術(shù)(distal panereatectomy,DP)和局部晚期胃癌全胃切除術(shù).后來,Fortner[15]也提出將動脈切除應(yīng)用到腹腔干和(或)肝總動脈受侵的局部進展期胰體尾癌患者.然而,與靜脈切除相比,動脈切除運用于臨界可切除PC仍有較大的爭議.近年,聯(lián)合腹腔動脈切除的胰腺遠端切除術(shù)(改良Appleby術(shù))很好地證明了動脈切除給局部進展期PC患者帶來較大的獲益[16].

1.1 延長患者生存時間 聯(lián)合動脈切除可用于各種類型的PC切除術(shù),包括胰十二腸切除術(shù)(pancreaticodudenectomy,PD)、DP、全胰腺切除術(shù)以及次全胰腺切除術(shù)等.有研究報道稱動脈切除聯(lián)合其他策略治療PC可獲得較好的療效,在21 mo的中位隨訪期內(nèi)約有62%的患者存活[17].然而,多個單中心數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合動脈切除的PC患者的中位數(shù)生存時間在12-20 mo[18,19].一項含3002例回顧性研究顯示行動脈重建的PD可以明顯增加PC患者30 d死亡率[20].Bachellier等[7]分析接受聯(lián)合動脈切除組的PC根治術(shù)(有計劃且連續(xù)的26例)的PC患者的臨床數(shù)據(jù),結(jié)果顯示動脈切除組術(shù)后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%,而未行動脈切除組分別為50.5%和17.6%,兩組患者1年和3年生存率相當(dāng).近來,Del Chiaro等[21]研究表明聯(lián)合動脈切除的PC切除術(shù)患者的生存時間明顯優(yōu)于姑息性手術(shù).鑒于上述的結(jié)論,聯(lián)合動脈切除有利于改善PC患者的預(yù)后,延長患者生存時間.

1.2 增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 聯(lián)合動脈切除的高圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是影響生存率的主要因素[22].圍手術(shù)期主要并發(fā)癥包括肝缺血、肝膿腫、胰漏、胃延遲排空以及腹瀉等.2016年,一項納入18個聯(lián)合動脈切除的胰體尾切除術(shù)的臨床研究數(shù)據(jù)的薈萃分析表明聯(lián)合動脈切除患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:胰瘺的發(fā)生率為31.31%,延遲胃排空為5.67%,再手術(shù)率為9.74%和術(shù)后腹瀉發(fā)生率為37.10%[16].另一項納入13項臨床研究包含467例接受聯(lián)合動脈切除的PDPC患者的系統(tǒng)性分析結(jié)果顯示R0切除率達到66%,總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的中位數(shù)為52%[23].在眾多的圍手術(shù)期并發(fā)癥中,發(fā)生率最高的應(yīng)是由動脈狹窄或切除導(dǎo)致的肝臟供血障礙相關(guān)并發(fā)癥如肝缺血、肝膿腫等,也是導(dǎo)致圍手術(shù)期病死率高的重要原因[24].因此,如何選擇合適的動脈重建成為手術(shù)中及術(shù)后安全性的重中之重,如何預(yù)防及處理并發(fā)癥也是術(shù)后的一大難關(guān).

2 計劃性的聯(lián)合動脈切除的PC切除術(shù)的要點

手術(shù)仍是當(dāng)前治愈PC的最為重要手段.為了使更多PC患者獲得R0切除的機會,聯(lián)合動脈切除的PC根治術(shù)進入國內(nèi)外學(xué)者的視野之中.但是,多數(shù)學(xué)者提出不建議常規(guī)實施聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術(shù),而只應(yīng)考慮作為治療的潛在好處大于姑息治療的患者的一個潛在的選項[21].近年來,有研究表明切除受侵犯動脈是影響PC術(shù)后生存率的獨立影響因素[7].然而,近些年的臨床數(shù)據(jù)表明聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術(shù)患者的生存獲益不佳,這可能與無計劃性的動脈切除、較低的R0切除率及較早的遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)[22].因此,有計劃地精心選擇適合動脈切除的患者,爭取做到根治性R0切除,這降為提高PC的總體生存率會大有裨益.

肝總動脈或胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,GDA)根部、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)、或腹腔干(celiac,CA)受侵犯通常被認為是PC手術(shù)切除的禁忌,主要原因在于患者存在較高的發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險以及預(yù)后不良.然而,新輔助治療可增加疑有動脈侵犯的PC患者的手術(shù)機會[25].

鑒于該術(shù)式的復(fù)雜性和特異性,計劃性的聯(lián)合動脈切除(SMA除外)PD須經(jīng)多學(xué)科診療組討論.2019年,法國關(guān)于PC血管切除的專家共識提出,可精選那些腫瘤較為穩(wěn)定或新輔助治療后有效的PC患者,施行計劃性的聯(lián)合動脈切除(除SMA外)胰十二指腸切除術(shù),但這也取決于腫瘤的位置和動脈的侵犯類型:當(dāng)累及在腫瘤周圍的肝右動脈分支,建議在整體切除前行術(shù)前栓塞;當(dāng)累及肝右動脈至全肝的部分,新輔助治療后的腫瘤切除應(yīng)包含動脈重建(如必要時可使用人工血管或移植血管);當(dāng)累及侵犯肝總動脈的部分節(jié)段或GDA根部,可選擇新輔助治療后腫瘤切除與動脈重建[5].而對于SMA受侵者,推薦先行新輔助治療,再針對腫瘤較為穩(wěn)定或新輔助治療后有效者,行剖腹探查和受侵動脈周圍組織活檢;如冰凍切片為陽性者,則不推薦行聯(lián)合動脈切除的PD.

當(dāng)PC侵犯腹腔干或肝總動脈時,建議先行新輔助治療;再針對腫瘤較為穩(wěn)定或新輔助治療后有效者,先行CA分支介入栓塞后,再行聯(lián)合腹腔干切除而無動脈重建的遠端胰腺切除術(shù).Amano等[25]對13例累及腹腔動脈干和(或)肝總動脈的局部進展期PC患者,先給予新輔助治療(吉西他濱+愛斯萬+外照射)后,再行聯(lián)合動脈切除的PC切除術(shù),結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為62%,病死率為0,R0切除率達92%,術(shù)后1年生存率達92%,術(shù)后病理提示50%的患者無腹腔動脈干的侵犯且38%的患者出現(xiàn)癌細胞壞死現(xiàn)象.因此,對于累及動脈的局部晚期PC患者,我們要有選擇、有計劃性的進行手術(shù),對降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有重要作用.

3 動脈切除所帶來的困難與挑戰(zhàn)

局部進展期PC常侵犯周圍重要動脈,動脈切除可能會面臨血管重建的問題,以保證足夠的臟器灌注.肝臟灌注不足可導(dǎo)致肝臟缺血、壞死及感染,以及膽管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生.當(dāng)胰頭腫瘤侵犯肝固有動脈,或侵犯肝總動脈但未侵犯腹腔干及左右肝動脈起始部,或侵犯腸系膜上動脈但未超過180°時,選擇動脈切除后可考慮使用胃十二指腸動脈進行替代重建[26].然而,有學(xué)者反對這種動脈重建的術(shù)式,并指出PC是利用胃十二指腸動脈替代重建的禁忌癥,其理由是該術(shù)式可能導(dǎo)致極高的淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤的發(fā)生率[27].胰頭癌也常常侵犯肝左右動脈,若僅侵犯肝右或者肝左動脈時,可考慮行動脈切除術(shù)而不重建,但是可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥如肝膿腫、肝缺血等[28].當(dāng)然,也有學(xué)者提出胰頭癌侵犯肝右或者肝左動脈時,可考慮使用胃左動脈作為替代動脈來保證肝臟血供[29].當(dāng)胰體尾部腫瘤侵犯肝總動脈,或侵犯腹腔干未超過180°,或侵犯腹腔干超過180°但未侵犯腹主動脈根部距離切緣至少5 mm,可行聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術(shù)(DP-CAR),以期達到R0切除和使患者獲益的目的[30].Nakamura等[31]研究表明接受聯(lián)合腹腔干切除的DP的局部進展期PC患者,可獲得較長的總體生存時間.此外,肝臟變異動脈的存在如肝右動脈起源于SMA,也使得部分不可切除的局部進展期PC患者獲得手術(shù)治療的機會.不管變異動脈是附屬動脈還是替代動脈,在切除動脈后肝臟血供可由變異動脈提供,使得肝臟缺血情況得以改善[32].

4 展望

盡管目前大家對動脈切除的PC根治術(shù)存在較大的爭議,但是筆者認為既然對于部分患者而言聯(lián)合動脈切除可以達到R0切除的目的,重建血管已不是手術(shù)難題,那么我們就可以在現(xiàn)有的技術(shù)條件下盡可能行聯(lián)合動脈切除的PC根治術(shù),以期提高局部進展期PC患者的生存時間,使患者獲益.目前,聯(lián)合動脈切除的PC根治術(shù)已不是手術(shù)的絕對禁忌,但現(xiàn)有的臨床研究均為小樣本、單中心研究,仍需要大樣本、多中心的RCT研究的證實.對于精選過的局部進展期PC患者,為了達到根治性R0切除可考慮聯(lián)合動脈切除重建,但在術(shù)前的預(yù)處理和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等方面仍需進一步研究.

5 結(jié)論

聯(lián)合動脈切除的PC根治術(shù)已不是手術(shù)的絕對禁忌.對于精選過的局部進展期PC患者,為了達到根治性R0切除而聯(lián)合動脈切除重建者,可獲得較為良好的臨床療效.此外,新輔助治療能夠增加疑有動脈侵犯PC患者的手術(shù)機會.