陳 勇，吳勁松

〔上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院九亭分院）普外科，上海 201615 〕

腹股溝疝分為腹股溝斜疝、腹股溝直疝和股疝。目前，臨床上治療該病的主要方法為進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。近年來(lái)，隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也在不斷地進(jìn)步和改良。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)口較小、術(shù)后患者疼痛的程度較輕等優(yōu)勢(shì)[1]。本文以2015 年10 月至2019年8 月期間在上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院就診的90 例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，探討采用腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年10 月至2019 年8 月期間在上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院就診的90 例腹股溝疝患者為研究對(duì)象。其中，有18 例腹股溝直疝患者，有72 例腹股溝斜疝患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情符合成人腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。2）患有原發(fā)性腹股溝斜疝、直疝。3）為單側(cè)疝患者。4）年齡在18 歲以上。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）為雙側(cè)疝患者。2）患有嵌頓性疝、絞窄性疝、復(fù)發(fā)疝。3）有腹部重大手術(shù)史。4）處于妊娠期或哺乳期的女性。根據(jù)手術(shù)方法的不同將這90 例患者分為A 組（n=45）和B 組（n=45）。A 組患者中有男性35 例，女性10 例；其年齡為48 ～77 歲，平均年齡（61.8±12.3）歲。B 組患者中有男性38 例，女性7 例；其年齡為46 ～78 歲，平均年齡（61.5±15.2）歲。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，具有可比性。本次研究已獲得上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）對(duì)A 組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取頭低腳高的仰臥位。在患者的臍下做一個(gè)長(zhǎng)約10 mm 的弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，直至腹直肌后鞘，然后置入10 mm 套管，建立CO2人工氣腹。將氣腹壓力維持在10 ～15 mmHg。經(jīng)該切口置入腹腔鏡，利用鏡推法向恥骨聯(lián)合方向逐步拓展恥骨膀胱間隙（Retzius 間隙）。在臍孔與恥骨聯(lián)合正中線上約1/3 和線下約1/3 處分別置入5 mm 套管（注意避免刺破腹膜），再利用鏡身及電凝刀向兩側(cè)分離擴(kuò)大Retzius 間隙，并完成對(duì)直疝和股疝的觀察及處理。以腹壁下的血管為標(biāo)識(shí)，充分顯露髂窩間隙，逐步拓展及分離腹股溝后間隙（Bogrus 間隙）。對(duì)斜疝的疝囊進(jìn)行游離，并進(jìn)行精索的腹壁化（將精索與腹壁分離開，使其貼在腹壁的肌層上）。在進(jìn)行該操作時(shí)，注意保護(hù)好患者的輸精管、“危險(xiǎn)三角”內(nèi)的血管和“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)?；颊唣弈业捏w積若較大，需先對(duì)疝囊進(jìn)行套扎，并將其橫向截?cái)?。在完成精索的腹壁化后，?jīng)套管送入補(bǔ)片，將補(bǔ)片平鋪在游離的腹膜前間隙內(nèi)，使補(bǔ)片完全覆蓋肌恥骨孔。用膠水對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行局部固定，防止其發(fā)生卷曲和移位。采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)B 組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取頭低腳高的仰臥位。在患者的腹壁做一個(gè)長(zhǎng)約6 cm 的斜切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露疝囊。在精索的內(nèi)后方分離疝囊至疝囊頸，對(duì)疝囊進(jìn)行高位結(jié)扎。疝囊的體積若較大，且已進(jìn)入陰囊內(nèi)， 需先橫向截?cái)囵弈?，?duì)疝囊的遠(yuǎn)端進(jìn)行止血后將其曠置。對(duì)于Ⅲ型疝和Ⅳ型疝，可先在疝環(huán)內(nèi)填充網(wǎng)塞。在精索后方放置聚丙烯補(bǔ)片，補(bǔ)片的大小約為10 cm2×5 cm2。將補(bǔ)片分別固定在腹內(nèi)斜肌、恥骨結(jié)節(jié)和腹股溝韌帶處等。逐層縫合切口，并對(duì)切口進(jìn)行24 h 的加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)、住院的時(shí)間、住院的費(fèi)用、術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛的程度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察術(shù)后半年內(nèi)其病情的復(fù)發(fā)情況。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估?；颊叩腣AS 評(píng)分與其腹股溝區(qū)疼痛的程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比

兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相比，P＞0.05。與B 組患者相比，A 組患者住院的天數(shù)較少，術(shù)后其VAS 評(píng)分較低，其住院的費(fèi)用均高，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比（± s）

（d） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后VAS 評(píng)分（分）A 組 45 48.35±15.88 5.15±1.83 7585.55±702.36 1.56±0.85 B 組 45 42.66±12.61 7.24±3.14 5266.78±365.89 2.52±0.75 t 值 1.882 3.857 19.641 5.681 P 值 0.063 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）住院天數(shù)

2.2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病情復(fù)發(fā)情況的對(duì)比

術(shù)后，A 組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率（8.89%）低于B 組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率（37.78%），P＜0.05。詳見表2。術(shù)后半年，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其病情均未復(fù)發(fā)。

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

腹股溝疝是外科臨床上的常見病。該病多由腹壁肌肉的強(qiáng)度下降、腹內(nèi)壓力驟增所致。老年人的肌肉萎縮、腹壁較為薄弱（尤其是腹股溝區(qū)），加之腹壁內(nèi)有血管、精索或子宮圓韌帶穿過，為腹股溝疝的形成提供了條件。腹股溝疝的常見誘因包括用力咳喘、便秘等，可使患者的腹壓升高，進(jìn)而可形成疝氣[3]。

目前，臨床上主要采用開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療腹股溝疝。開放性無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行了大幅度的改良，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)中存在的諸多缺陷。但該術(shù)式依然存在切口較大、可損傷鄰近的臟器、術(shù)后患者康復(fù)的速度較慢等弊端[4]。TEP 是一種微創(chuàng)的疝修補(bǔ)術(shù)。實(shí)施該手術(shù)時(shí)不需要切開患者的腹膜，也無(wú)需進(jìn)入其腹腔，在其腹膜外即可進(jìn)行手術(shù)操作，故可保證其腹腔解剖結(jié)構(gòu)的完整性，避免損傷其腹腔內(nèi)的臟器和組織，從而可有效地降低其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的創(chuàng)傷性較小，可減輕術(shù)后患者腹股溝區(qū)疼痛的程度，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快其康復(fù)的速度。