冉昆足

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 重慶 402160）

喂養(yǎng)不耐受是危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中的常見現(xiàn)象，發(fā)生概率可以達(dá)到30.5%～65.7%，是導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率上升的重要原因[1]。對(duì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生原因、預(yù)防和治療措施進(jìn)行研究，對(duì)提高營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率有積極的作用。本文針對(duì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的情況進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床合理實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的概率提供理論參考。

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的定義

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受是指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間患者發(fā)生腹脹、嘔吐、反流、腹瀉、便秘、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、胃殘余量24h 超過(guò)500ml 等胃腸道不良反應(yīng)，且經(jīng)過(guò)72h 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)20kcal/（kg·d）的供給目標(biāo)。喂養(yǎng)不耐受是胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，多發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初始階段，如果此時(shí)不進(jìn)行有效的干預(yù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的原因分析

2.1 疾病

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)的耐受性與疾病關(guān)系較為密切，臨床可根據(jù)急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE-II）評(píng)分判斷，任姍等[2]人在對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，APACHEII 評(píng)分越高，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高，提示APACHE-II 高評(píng)分是膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而且該研究還發(fā)現(xiàn)，APACHE-II 評(píng)分與患者的疾病特征相關(guān)，病情越危重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)就越高。部分患者由于腹部手術(shù)后、受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或高血糖等因素影響自身胃腸道的功能，亦可引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生，因此，醫(yī)師在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

2.2 腹內(nèi)壓

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受患者中，以機(jī)械通氣患者多見，主要是由于機(jī)械通氣時(shí)膽汁反流、氣體進(jìn)入胃部造成患者的腹內(nèi)壓升高，影響其胃腸道蠕動(dòng)、排空功能。程偉鶴[3]在研究中指出，機(jī)械通氣患者的腹內(nèi)壓與喂養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，患者主要表現(xiàn)為腸鳴音減弱或消失、腹瀉。部分腹部手術(shù)、腹部感染型疾病及需要短期輸注大量液體的休克患者的腹壓也比較高，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率比較高。因此，醫(yī)師應(yīng)在治療前對(duì)患者胃腸道功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2.3 藥物

部分藥物對(duì)患者的胃腸道功能有所影響，如非甾體抗炎藥容易損傷胃腸道黏膜，患者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；阿片類鎮(zhèn)痛藥具有抑制胃腸道蠕動(dòng)的作用，可導(dǎo)致患者便秘；兒茶酚胺可影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致患者的誤吸、反流。因此在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需掌握患者用藥情況，并將其使用量降低有效范圍的最低，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率。

2.4 營(yíng)養(yǎng)液

營(yíng)養(yǎng)液類型及喂養(yǎng)的總量、速度、時(shí)間均對(duì)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生有一定的影響。有研究顯示，整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施過(guò)程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率低于短肽型營(yíng)養(yǎng)液[4-5]；而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)速度越快，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率越高，患者以腸鳴音減弱或消失為主要癥狀，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初始輸注速度為20ml/h時(shí)，患者的腹內(nèi)無(wú)明顯變化，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率比較低。張慶男等[6]人在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素有開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握合適的喂養(yǎng)時(shí)間，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率。

2.5 護(hù)理方法

患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)的護(hù)理操作對(duì)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生有一定影響，一般仰臥位、俯臥位時(shí)容易引起患者發(fā)生反流、嘔吐；且吸痰操作深度太過(guò)、頻率太高、時(shí)間太長(zhǎng)均可能引起患者出現(xiàn)惡心嘔吐、誤吸，臨床需根據(jù)患者情況選擇合適的體位及護(hù)理操作方法。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的防治措施

3.1 促胃腸道動(dòng)力藥物的應(yīng)用

促胃腸道動(dòng)力藥物能促進(jìn)患者胃腸道的蠕動(dòng)，加速胃的排空。姚威[7]在研究中指出，對(duì)重癥患者開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期應(yīng)用多潘立酮、莫沙必利等促胃腸動(dòng)力藥物后，患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率僅為25.00%，低于未使用患者的57.14%；提示早期使用促胃腸動(dòng)力藥物可降低重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生概率。應(yīng)用促胃腸道動(dòng)力藥物時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者，一旦發(fā)生腹瀉，則應(yīng)立即停藥，改用微生態(tài)調(diào)節(jié)藥物對(duì)癥治療，必要時(shí)需加用不易被腸道吸收的藥物。

3.2 喂養(yǎng)途徑的改變

陶福正等[8]人對(duì)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)危重癥患者的胃腸耐受性的影響進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，采取留置鼻胃管的幽門前喂養(yǎng)組和留置鼻腸管的幽門后喂養(yǎng)組在誤吸、住院時(shí)間的縮短及醫(yī)院病死率等方面的差異不明顯，幽門前喂養(yǎng)組的胃殘余量、反流的發(fā)生率均高于幽門后喂養(yǎng)組，但腹瀉的發(fā)生率低于幽門后喂養(yǎng)組。臨床需根據(jù)患者病情選擇合適的喂養(yǎng)途徑，一般幽門前喂養(yǎng)比較符合人體結(jié)構(gòu)，可以緩沖胃酸，容納更多的營(yíng)養(yǎng)液，但如果患者無(wú)法應(yīng)用鼻胃管喂養(yǎng)或者促胃腸動(dòng)力藥物無(wú)效，則應(yīng)考慮幽門后喂養(yǎng)。為降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，可采取腸內(nèi)喂養(yǎng)、減壓的雙重置管方式進(jìn)行治療，但目前針對(duì)此方法的研究較少，需進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 護(hù)理技術(shù)的提高

良好的護(hù)理技術(shù)是預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的關(guān)鍵，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循滴注速度由慢到快、滴注濃度由低到高的原則，將營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在38℃左右[9]，且在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，控制輸注時(shí)間，保證將營(yíng)養(yǎng)液在24h 內(nèi)輸注完畢。鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高，注意患者的口腔衛(wèi)生；不得將藥物直接混入營(yíng)養(yǎng)液中，給藥前后應(yīng)用不少于15ml 的液體沖管；每隔4h 應(yīng)用不少于20ml 的溫水沖洗管道1 次。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者，持續(xù)對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

4.小結(jié)

喂養(yǎng)不耐受是危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見現(xiàn)象，是導(dǎo)致危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫?；蛘呓K止的主要原因[10]，對(duì)患者的預(yù)后有極大的影響。ICU 患者的疾病比較復(fù)雜，護(hù)理人員在預(yù)防、治療喂養(yǎng)不耐受時(shí)面臨著諸多難題，雖然研究指出疾病、腹壓、藥物、營(yíng)養(yǎng)液等為喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)因素，但仍需要大量樣本進(jìn)行試驗(yàn)。同時(shí)，制訂護(hù)理操作流程規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，可降低患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的概率，對(duì)提高患者的預(yù)后、生活質(zhì)量均有積極的作用。