倪冬梅 莊凌云 王桂林 周小寶

（上海長海醫(yī)院虹口院區(qū)伽瑪?shù)犊?上海 200080）

惡性阻塞性黃疸是由于各種惡性腫瘤細(xì)胞占位效應(yīng)引起肝內(nèi)外膽管不同部位的受壓、閉塞所致，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅有20%左右的病例只能作姑息手術(shù)[1]，然而術(shù)后并發(fā)癥和死亡率極高。經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流（PTCD）/內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)支架置入術(shù)，雖有時(shí)能達(dá)到迅速減黃的目的，但腫瘤未得到控制，不能明顯延長生存時(shí)間。惡性梗阻性黃疸患者往往生活質(zhì)量差，生存時(shí)間短，死亡率高。在此回顧性分析我中心自2012 年6 月—2017 年11 月使用體部伽瑪?shù)秾?5 例惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

臨床治療惡性阻塞性黃疸患者35 例，男28 例，女7 例，年齡45 ～78 歲，平均年齡58.1 歲。其中胰腺癌8 例、原發(fā)性肝癌14 例、膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)5 例，十二指腸乳頭及壺腹部腫瘤2 例，胃癌及結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移4 例，轉(zhuǎn)移性肝門部腫瘤2 例，均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)的晚期腫瘤患者，無手術(shù)根治指征，黃疸時(shí)間3 ～45 天，總膽紅素58.6 ～403.2umol/L，以直接膽紅素升高為主，有不同程度的皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，小便顏色變黃，大便顏色變淺等癥狀。

1.2 治療方法

采用OUR-QGD 型三維立體定向γ-射線體部的治療系統(tǒng)。治療分CT 定位、靶區(qū)規(guī)劃、治療床擺位、機(jī)器照射四部分進(jìn)行。患者CT 定位前常規(guī)口服造影劑后，充分顯示腸胃組織，CT 床內(nèi)置負(fù)壓袋后患者根據(jù)病灶部位仰或俯臥于內(nèi)，外置立體定向框架，調(diào)整體位后，負(fù)壓袋抽成真空固定身體，CT 掃描病灶及鄰近器官區(qū)域，詳細(xì)記錄N 尺值、患者體表標(biāo)記點(diǎn)的X、Y、Z 的坐標(biāo)參數(shù)，核對后，將CT 圖像和相關(guān)數(shù)據(jù)輸入TPS（伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃系統(tǒng)軟件內(nèi)），進(jìn)行三維立體重建，由影像科醫(yī)師、放療科醫(yī)師及物理師共同勾畫GTV、CTV 和PTV，制定治療計(jì)劃。采用單、多靶點(diǎn)，中等劑量，多次分割，分次治療，50 ～75%等劑量曲線，PTV 在CTV 基礎(chǔ)上向周圍外擴(kuò)0.2 ～1.5cm 不等，100%PTV 被等劑量曲線包繞，肝、胃腸、骨髓等重要OAR 在放射耐受劑量TD5/5 范圍以下，通過DVH 進(jìn)行評(píng)估，照射總劑量3000 ～4680cGy，單次劑量 250 ～360cGy，治療重復(fù)10 ～13 次。

1.3 療效評(píng)估

參考WHO實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行近期療效評(píng)估(1)CR（完全緩解）：所有病灶完全消失，并至少持續(xù)4 周以上；(2)PR（部分緩解）：病灶縮小50%以上無新病灶出現(xiàn)、并至少持續(xù)4周以上；(3)NC（無變化）：病灶無縮小或縮小小于50%，或增大未超過25%，無新病灶出現(xiàn)，并至少持續(xù)4 周；(4)PD（進(jìn)展）：病灶增大超過25%或出現(xiàn)新的病灶，或者出現(xiàn)胸腹水并找及癌細(xì)胞。總有效為CR+PR，隨訪項(xiàng)目包括臨床癥狀，血液及生化（總膽紅素?cái)?shù)值），影像學(xué)檢查，腫瘤標(biāo)記物的測定等結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 隨訪

治療結(jié)束后隨訪1 周～36 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14 個(gè)月，隨訪率為100%。

2.2 近期療效

治療1 周～2 月隨訪：35 例患者均完成伽瑪?shù)吨委?，其? 例重度黃疸患者在伽瑪?shù)吨委熐靶懈蝺?nèi)外膽管引流術(shù)（PTCD/ERCP），4 例中度黃疸患者在伽瑪?shù)吨委熎陂g因黃疸進(jìn)一步加重，遂行膽管引流術(shù)后繼續(xù)伽瑪?shù)吨委煟? 例患者在伽瑪?shù)吨委熃Y(jié)束后黃疸下降不顯著而行膽管引流術(shù)。35 例患者中有28 例患者分別在伽瑪?shù)吨委? ～13 次期間完全消退，余6 例患者在伽瑪?shù)吨委熃Y(jié)束后1 月內(nèi)黃疸基本消退，1 例患者因黃疸加深，外引流不暢，死于肝功能衰竭。Karnofsky 評(píng)分上升26 例，不變7例，下降2 例。伽瑪?shù)吨委熀? ～6 個(gè)月復(fù)查治療的腫瘤病灶，MRI+ERCP、CT 增強(qiáng)，肝內(nèi)外膽管系彩超，評(píng)估療效：總有效率（CR+PR）：84.2%，CR：28.8%，PR：55.4%，NC：8.1%，PD：7.7%。

2.3 生存和預(yù)后

中位生存期13 個(gè)月，平均生存期17.5 個(gè)月，第1、2 年的生存比率分別為83.1%，37.2%。

2.4 不良反應(yīng)

主要為消化道及血液毒性，如低熱、惡心嘔吐、乏力、腹瀉腹脹、腸功能減退，食欲差、白細(xì)胞及血小板I ～Ⅱ級(jí)下降，出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者在保肝、護(hù)胃等積極內(nèi)科治療后，大多能較快改善癥狀，順利完成放射治療，治療后無嚴(yán)重白細(xì)胞降低等骨髓抑制事件、無重度放射性胃腸炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.討論

惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌、肝癌晚期、肝內(nèi)外膽道系的惡性腫瘤、及腹腔轉(zhuǎn)移瘤中比較常見，手術(shù)根治性切除可獲得長期生存的機(jī)會(huì)，然而因這些腫瘤往往處于特殊的解剖位置，很難完成根治手術(shù)，況且梗阻性黃疸患者全身情況較差，無法耐受手術(shù)，大部分腫瘤不可切除。全身靜脈化療、腹腔化療或者口服靶向藥物，治療周期長，反應(yīng)大，療效也不顯著。而常規(guī)放射治療也有很大的限制，因?yàn)槟懙拦Ｗ璧木徑庑枰^高的照射劑量，而足量的放療常常受制于腫瘤周圍組織未受累的重要器官結(jié)構(gòu)對放療的耐受性[2]，所以常規(guī)放射治療難于達(dá)到腫瘤致死的放射劑量，不良反應(yīng)明顯，治療的有效性顯著下降。故如何選擇有效的治療手段一直是腫瘤科醫(yī)師關(guān)注的問題。

隨著放射治療技術(shù)的迅速發(fā)展，立體定向體部γ-射線技術(shù)在臨床廣泛使用。體部伽瑪?shù)度诤狭Ⅲw定向技術(shù)和外科技術(shù)于一體，可最大限度減少靶區(qū)周圍正常組織照射量，是一種先進(jìn)的放射治療方法[3]。它采用γ-射線幾何聚焦的方式，通過三維立體定向，將一定劑量的射線，聚焦于病灶局部區(qū)域，而正常組織基本不受射線影響，病灶區(qū)域收到一次或多次一定劑量的照射，γ-射線所形成的等劑量曲線在PTV 外急劇下降，病灶與周圍正常組織劑量存在明顯界限，殺滅病變的同時(shí)，對正常組織取到保護(hù)的目的，用γ-射線代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)刀，如同外科手術(shù)切除腫瘤一樣，明顯提高放射治療的增益比，達(dá)到了病灶局部非常高的治療劑量，同時(shí)盡可能的保護(hù)周圍組織的器官受最小的放射量，明確有效的提高腫瘤的局部控制率。

本組病例顯示：伽瑪?shù)吨委熀蠡颊吣懙拦Ｗ杈徑饷黠@，6 例行膽管外引流患者，于伽瑪?shù)吨委熀? 周到4 月期間，因腫塊縮小，梗阻解除，而拔管。1 例患者主要因?yàn)橹囟赛S疸持續(xù)時(shí)間過長引發(fā)肝功能衰竭而死亡。至隨訪結(jié)束，腫瘤無局部復(fù)發(fā)?；颊呱眢w狀況改善，腹脹、皮膚瘙癢等癥狀明顯緩解，取得了較滿意的近期療效，而且病人均未出現(xiàn)明顯放療并發(fā)癥。患者總有效率（CR+PR）：84.2%。

伽瑪?shù)吨委煇盒怨Ｗ栊渣S疸的局部療效勿用質(zhì)疑，值得探討的是：惡性梗阻性黃疸患者在伽瑪?shù)吨委熎陂g，如何、何時(shí)施行膽管內(nèi)/外引流？我們知道膽管外引流術(shù)后每日丟失大量膽汁和膽鹽，可影響患者營養(yǎng)吸收，引起腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位、并可導(dǎo)致免疫力低下引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[4]。而膽管內(nèi)金屬或塑料支架的置入，常常引發(fā)腹部疼痛、膽道感染等癥狀。大量文獻(xiàn)表明并不提倡治療前行預(yù)防性膽管引流。但梗阻性黃疸又對肝功能會(huì)造成嚴(yán)重的損傷，有文獻(xiàn)表明膽道梗阻2 周以上即可造成肝臟的不可逆損傷，應(yīng)盡快解除梗阻，促進(jìn)受損肝臟修復(fù)[5]。我們認(rèn)為總膽紅素輕中度增高、且梗阻時(shí)間較短的患者應(yīng)先行伽瑪?shù)吨委煟陂g配合藥物治療，適當(dāng)加快治療時(shí)間，密切觀察總膽紅素水平，治療期間若黃疸升高明顯，持續(xù)時(shí)間長，必須予膽道引流退黃治療后繼續(xù)伽瑪?shù)吨委煛１窘M患者中有4 例因黃疸明顯升高，在伽瑪?shù)吨委熎陂g行膽道引流術(shù)，肝功能恢復(fù)良好。而總膽紅素大于200umol/L，持續(xù)時(shí)間大于1 周，大便呈陶土色的患者，應(yīng)在伽瑪?shù)吨委熐跋刃心懙酪餍g(shù)，改善肝功能，提高患者對伽瑪?shù)吨委煹哪褪?，為伽瑪?shù)吨委熩A得時(shí)間。通過伽瑪?shù)吨委熌[瘤得到有效的控制，一般經(jīng)2 ～5 周，黃疸消退，膽管外引流管造影提示膽道梗阻解除，夾管1 周后，黃疸正常，可予拔管。本組患者中有6 例成功拔管，且在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)因治療部位腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致膽管阻塞，黃疸復(fù)發(fā)。

綜上所述，惡性阻塞性黃疸采用體部伽瑪?shù)吨委?，必要時(shí)配合PTCD/ERCP，是行之有效的治療手段，可提高患者生存質(zhì)量及延長患者生存期。