班佳佳 蘇云艷

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 210008）

介入治療作為治療先心病的一種重要手段，具有一定優(yōu)勢(shì)，易于被患兒和家長(zhǎng)接受，隨著介入治療的深入研究和廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理工作也提出了新的挑戰(zhàn)。介入治療術(shù)后主要并發(fā)癥有心律失常、穿刺處出血、 封堵器脫落、機(jī)械性溶血、栓塞、心包填塞等，本文對(duì)其發(fā)生的原因及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行闡述，以期為臨床護(hù)理工作提供借鑒。

1.心律失常

1.1 發(fā)生原因

先心病介入治療發(fā)生心律失常以VSD（室間隔缺損）最多見，ASD（房間隔缺損）較少，PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）罕見發(fā)生。心律失常類型包括心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)等，以傳導(dǎo)阻滯多見。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是ASD 和VSD 封堵術(shù)中或術(shù)后最常見并發(fā)癥[2]，其發(fā)生原因?yàn)榉舛缕鲗?duì)心臟壁摩擦，心臟壁受壓，以及周圍組織形成纖維化，患者年齡較小時(shí)尤易發(fā)生[3]。

1.2 護(hù)理

①心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)過(guò)程中密切心電監(jiān)護(hù)，心電波形如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，備好除顫儀及各種急救藥品等；術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2 ～3 天，有異常者延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，因輕癥心律失?？蔁o(wú)自覺(jué)不適，僅在心電監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)。②術(shù)后24 ～48h 做24h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查[4]。③術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)避免劇烈咳嗽和活動(dòng)，減少封堵器對(duì)周圍組織的刺激。

2.穿刺部位出血

2.1 發(fā)生原因

介入術(shù)后穿刺處的出血與嬰幼兒血管相對(duì)較細(xì)、穿刺不熟練、術(shù)中使用肝素等有關(guān)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的顛簸、患兒煩躁、哭鬧等也可導(dǎo)致出血及血腫的形成；有報(bào)道稱，PDA 封堵術(shù)可能導(dǎo)致血小板的減少，也可增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.2 護(hù)理

①觀察。密切觀察穿刺處有無(wú)出血、進(jìn)行性腫脹、包塊、劇痛等皮下活動(dòng)性內(nèi)出血現(xiàn)象。②穿刺處壓迫及制動(dòng)。專家建議[6]術(shù)后穿刺處壓迫4 ～6h，盧昌碧[7]認(rèn)為可予靜脈穿刺處壓迫4h，動(dòng)脈穿刺處壓迫6h；對(duì)于制動(dòng)時(shí)間存在爭(zhēng)議，常規(guī)穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，也有研究者[8]認(rèn)為穿刺側(cè)肢體不制動(dòng)并不會(huì)增加穿刺處出血風(fēng)險(xiǎn)；臥床24h，期間應(yīng)避免增加穿刺處壓力的行為，如咳嗽、大小便應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)以避免出血[9]。③轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可使用沙袋進(jìn)行局部壓迫。④出血后處理。穿刺處如有滲血用大拇指按壓穿刺口上方近心端。按壓時(shí)間為30 分鐘。力度以能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。止血后局部熱敷，配合理療，血腫一般可在2 ～3d 消退[10]。

3.封堵器脫落

3.1 發(fā)生原因

封堵器脫落是介入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常見于ASD封堵術(shù)，發(fā)生時(shí)間多為術(shù)中或術(shù)后1 ～3 天[11]。封堵器脫落原因多為手術(shù)因素如封堵器型號(hào)的選擇、手術(shù)操作問(wèn)題等，也有研究認(rèn)為封堵術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)變化也是封堵器脫落的因素之一[12]。

3.2 護(hù)理

術(shù)后3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)。患兒如出現(xiàn)不明原因胸悶、胸痛、心悸、咳嗽、嚴(yán)重心律失常的時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行心臟彩超、胸片檢查。如確認(rèn)封堵器脫落，應(yīng)立即用心導(dǎo)管取出封堵器或行急診開胸手術(shù)[11]。

4.機(jī)械性溶血

4.1 發(fā)生原因

溶血多發(fā)生于術(shù)后24h 內(nèi)，其發(fā)生率PDA 封堵術(shù)＜1.6%，VSD 封堵術(shù)＜1.8%[4]。發(fā)生原因?yàn)镻DA、VSD 封堵不嚴(yán)，殘余分流，封堵器金屬網(wǎng)眼致高速血流撞擊使紅細(xì)胞形成破壞。

4.2 護(hù)理

①了解術(shù)中情況。了解封堵后主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈壓力網(wǎng)形及主動(dòng)脈造影情況。②觀察癥狀。嚴(yán)密觀察患兒生命體征、精神狀態(tài)、尿液顏色，有無(wú)腰痛，有無(wú)皮膚、鞏膜黃染等。③實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)后3d 內(nèi)留尿做常規(guī)檢查，必要時(shí)查血常規(guī)。④溶血后處理。留一至兩條靜脈通路，患兒發(fā)生溶血時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素，并用碳酸氫鈉堿化尿液，保護(hù)腎功能；鼓勵(lì)患兒多飲水、多排尿；嚴(yán)重貧血的患兒輸血治療。如溶血癥狀持續(xù)，可通過(guò)手術(shù)取出封堵器[13]。

5.栓塞

5.1 發(fā)生原因

以冠狀動(dòng)脈空氣栓塞最常見,多見于ASD 封堵術(shù)。血栓形成的主要原因?yàn)棰傩g(shù)中肝素化不夠，封堵器表面形成細(xì)小的血栓。②封堵器置入過(guò)程中損傷血管內(nèi)膜使血栓形成。血栓脫落后可導(dǎo)致重要臟器栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等[14]。

5.2 護(hù)理

①觀察幾種動(dòng)脈栓塞發(fā)生的癥狀。冠狀動(dòng)脈空氣栓塞：胸悶不適、煩躁、心率降低，心電圖示S T 段抬高；肺栓塞：咳嗽、氣促、發(fā)紺；腦栓塞：頭痛，肢體麻木、口齒不清；下肢動(dòng)脈栓塞：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體皮膚顏色發(fā)紺或蒼白，兩側(cè)肢體溫度不一致，感覺(jué)麻木或疼痛[15]。②術(shù)后24h 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，肢體制動(dòng)期間進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

6.小結(jié)

綜上所述，介入治療已作為簡(jiǎn)單先天性心臟病治療的首選，其治療效果及優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，但介入治療后的并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率，因此，面對(duì)患者對(duì)于介入治療的高期望值，護(hù)士只有充分掌握并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及處理措施，在護(hù)理中更有針對(duì)性的觀察病情，防患未然，發(fā)生并發(fā)癥后及時(shí)果斷的處理才能保證患者安全。