劉萍 王春艷( 通訊作者)

(1 貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550000)(2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州 貴陽 550000）

1.引言

正常人體的胸膜腔內(nèi)有少許液體，有利于減少臟器官層和壁層胸膜間的摩擦[1]。當(dāng)人體的胸膜腔內(nèi)液體出現(xiàn)異常增多時，即為胸腔積液。引起胸腔積液的原因較多，比如惡性腫瘤、創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)等。胸腔積液可影響患者肺擴張力，影響心臟血液回流，還可能造成患者胸膜肥厚，影響呼吸功能[2]。該疾病患者的臨床表現(xiàn)主要為氣短、胸悶和呼吸困難等。該疾病致死率較低，但對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，因此，盡早確診治療具有重要意義。

2.細胞因子

在結(jié)核性胸膜炎患者的體內(nèi)，細胞對結(jié)核性細菌的感染產(chǎn)生拮抗作用是，會產(chǎn)生大量的白細胞介素，因此，可將白細胞介素作為胸腔積液的鑒別診斷指標(biāo)。劉紅梅[3]等學(xué)者的研究中，分析了IL-10 和IL-12 對于結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷進行了對比，發(fā)現(xiàn)IL-12 水平在兩種患者間的差別更大，因此更有助于鑒別診斷。而干擾素是輔助T 細胞產(chǎn)生，在結(jié)核性胸腔積液的患者體中，結(jié)核菌細胞壁蛋白對干擾素的產(chǎn)生具有刺激作用，干擾素可增強吞噬細胞的殺傷力，對局部分枝桿菌感染的防御提供了重要的幫助。章志華[4]等學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，γ 干擾素和IL-6 水平對結(jié)核性胸腔積液的診斷價值比IL-2 和IL-4 更高。由此可見，將干擾素和白細胞介素作為胸腔積液的診斷指標(biāo)具有重要的臨床診斷價值，并且可作為結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷指標(biāo)。

3.酶

閆紅保[5]學(xué)者在研究中對比了結(jié)核性胸膜炎患者和健康體檢者的ADA 水平，發(fā)現(xiàn)在兩組病例的積液中、血清中以及比值均具有顯著的差異。腺苷脫氨酶（ADA）是嘌呤核苷在代謝過程中具有重要作用的酶類，是主要的T 淋巴細胞酶,對人體淋巴細胞的數(shù)量以及淋巴細胞的增殖分化具有重要的關(guān)聯(lián)。當(dāng)免疫細胞受到刺激后，ADA 活性將急劇上升。因此，ADA 可作為結(jié)核性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)。乳酸脫氫酶（LDH）是糖酵解酶，主要位于人體的心肌、腎臟、骨骼肌。有學(xué)者在研究中報道惡性胸積液的患者，其LDH 水平明顯升高[6]。而李冬瓊[7]等學(xué)者的研究中看到，類肺炎患者的LDH 比惡性和結(jié)核性胸腔積液均更高，該研究認為適用于類肺炎的診斷，對胸腔積液的診斷和鑒別診斷均無意義。鄒建華[8]等學(xué)者在研究中將癌胚抗原和LDH 聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確率分別高于兩者單獨檢測時的準(zhǔn)確率，認為對LDH的檢測可作為胸腔積液鑒別診斷的參考，可在一定程度上提升癌胚抗原單獨檢測的準(zhǔn)確率。因此，關(guān)于LDH 是否能夠作為胸腔積液的診斷和兼?zhèn)湓\斷指標(biāo)仍存在一定爭議，還有待進一步研究。

4.腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）在最開始被發(fā)現(xiàn)于人體結(jié)腸癌組織內(nèi)，該物質(zhì)是一種結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的可溶性糖蛋白。該物質(zhì)被廣泛運用于腫瘤診斷指標(biāo)之一，但并不能作為某一種惡性腫瘤的特異性指標(biāo)，將其用于癌性胸腔積液的診斷得到了部分學(xué)者的認可。劉繼明[9]等學(xué)者的研究中，經(jīng)研究對比發(fā)現(xiàn)，CEA 作為肺癌合并惡性胸腔積液的診斷指標(biāo)具有重要意義，并且CEA 還能夠?qū)煹慕谛Ч峁┯行е笇?dǎo)、參考。CEA 由癌細胞所產(chǎn)生，腫瘤細胞表面存在許多CEA。當(dāng)細胞發(fā)生惡性病變時，細胞內(nèi)的構(gòu)成將會發(fā)生較大改變，CEA 大量釋放于血液循環(huán)和胸腔積液，但是在胸腔內(nèi)形成的CEA 分子量較大，難以進入血液循環(huán)，所以惡性胸腔積液中CEA 的濃度相對更高。此外，糖類抗原也可作為胸腔積液的鑒別診斷指標(biāo)，糖類抗原屬于糖蛋白，CA125、CA153 分別是卵巢囊腫腺癌、乳腺癌的腫瘤標(biāo)志物，CA199 是與胰腺癌膽囊癌、胃癌、胰腺癌和結(jié)腸癌有關(guān)聯(lián)的腫瘤標(biāo)志物，這幾種腫瘤標(biāo)志物均可作為胸腔積液鑒別診斷。王光彥[10]等學(xué)者研究了腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測對該疾病的鑒別診斷，選取了54 例良性患者和46 例惡性患者，分別檢測所有患者的CEA、CA125、CA199 和CA153。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，惡性患者血清以及胸腔積液中的這4 項指標(biāo)水平均高于良性患者；單獨采用其中的一項指標(biāo)進行檢測時的敏感度分別是78.25%（CEA）、76.59%（CA125）、54.94%（CA199）、48.06%（CA153），均低于聯(lián)合檢測的敏感度（90.4%）；在檢測特異性方面，CEA 和CA153 較高，分別是93.25%和90.03,%，聯(lián)合檢查反而降低了特異性，只有72.5%。由此可見，上述提到的腫瘤標(biāo)志物對胸腔積液具有重要的鑒別診斷價值，且聯(lián)合檢查可提高檢查敏感度，但對檢測特異性有一定不利，可能造成誤診。因此，在實際檢測中還應(yīng)綜合單項檢查指標(biāo)，并且關(guān)于如何提高聯(lián)合檢測的敏感度和特異性還有待進一步研究。

5.其他指標(biāo)

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是能夠與肺炎鏈球菌C 多糖結(jié)合的急性時相蛋白。當(dāng)人體組織發(fā)生炎癥時，巨噬細胞會釋放出白細胞介素，進而促進CRP 水平升高，其濃度可上升至正常人的2000 倍，CRP 是最敏感的炎性蛋白，因此，將其作為胸腔積液的診斷具有重要意義。畢玉虎[11]學(xué)者在研究中，分析了將CRP 作為結(jié)核性和癌性胸腔積液鑒別診斷的價值，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液的患者，其CRP 濃度和陽性率均明顯高于癌性胸腔積液患者，且診斷特異度達到了91.67%。結(jié)核性胸腔積液的形成屬于感染性的，在炎性介質(zhì)的刺激下，可造成血管內(nèi)皮損傷，增加通透性，導(dǎo)致血管內(nèi)的CRP 大量滲出，促使胸腔積液中CRP 濃度的升高，然而癌性胸腔積液并不是以感染形成的，因此CRP 濃度相對更低[12]。

6.小結(jié)

綜上所述，能夠作為胸腔積液鑒別診斷的指標(biāo)種類較多，有細胞因子干擾素和白細胞介素、酶類ADA 和LDH、腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CA199 和CA153，以及其他指標(biāo)CRP。為提高檢測的特異性和敏感度，可將多種檢測指標(biāo)同時進行檢測，還可對患者病情以及治療效果進行綜合評價，得到更為準(zhǔn)確的結(jié)果，為后續(xù)治療方案的調(diào)整提供參考。