許志金

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院感染性疾病科 廣西 南寧 530001）

慢性腹瀉是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病癥狀，其定義為每日排便次數(shù)超過3 次，每次排便量超過200 克或含有未消化的食物，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或帶有粘液、膿血便，可伴有腹痛、肛門不適等，一般病程超過四周。慢性腹瀉若得不到及時(shí)的治療和控制，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等癥狀，嚴(yán)重的甚至?xí)＜吧３赡耆烁篂a的病因較為復(fù)雜，病程遷延，根據(jù)病因不同，臨床癥狀亦多樣化，慢性腹瀉已成為多學(xué)科，多系統(tǒng)疾病的研究方向。本文根據(jù)病變的部位及發(fā)病機(jī)制來分析導(dǎo)致成年人出現(xiàn)慢性腹瀉的病因，使臨床醫(yī)生對慢性腹瀉的病因診斷有進(jìn)一步認(rèn)識，通過對原發(fā)病的治療，以此來糾正患者的癥狀。

1.胃腸道疾病導(dǎo)致的慢性腹瀉

1.1 胃腸道腫瘤

胃腸道腫瘤引起的腹瀉為非感染性滲出性腹瀉，由胃癌導(dǎo)致的慢性腹瀉一般是因?yàn)槟[瘤分泌的一些生物活性因子包括組胺、激肽類和胃泌素對腸蠕動的刺激，進(jìn)而使腸道內(nèi)水和電解質(zhì)的吸收受到影響，并且這種分泌是大量且持續(xù)進(jìn)行[1]。另有一部分的腹瀉是與治療胃癌有關(guān)系，如對胃癌患者采用切除手術(shù)，這樣在一定程度上就會使患者缺乏胃酸，改變了胃腸道的正常功能及吸收面積減少，使胃排空的速度加快，腸內(nèi)的物質(zhì)以很快的速度通過，從而使其與腸粘膜接觸的時(shí)間相對減少，進(jìn)而影響其吸收能力，最終導(dǎo)致腹瀉[2]。腸癌特別是發(fā)生于低位者，當(dāng)腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時(shí)，可伴有腹瀉、血便及里急后重，尤其是病變位于直腸者[3]。

1.2 慢性細(xì)菌性痢疾

細(xì)菌性痢疾是因痢疾桿菌侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層后，引起炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸粘膜炎癥、壞死及潰瘍[4]。表現(xiàn)為長期腹痛、腹瀉，排粘液便或膿血便，慢性細(xì)菌性痢疾多為急性細(xì)菌性痢疾遷延所致[5]。

1.3 感染性腸結(jié)核

腸結(jié)核出現(xiàn)慢性腹瀉以潰瘍型腸結(jié)核患者多見，因結(jié)核桿菌侵入腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡出現(xiàn)充血和水腫的現(xiàn)象，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，形成潰瘍。表現(xiàn)為大便次數(shù)多，呈糊狀，一般不含粘液及膿血便[6]。

1.4 炎癥性腸病

炎癥性腸病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，涉及多因素相互作用所致，已知腸道粘膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)在其中起重要作用[7]。較為常見的炎癥性腸病是潰瘍性結(jié)腸炎，導(dǎo)致腹瀉是因?yàn)槟c道粘膜出現(xiàn)炎癥，致使炎性滲出，腸粘膜吸收鈉水出現(xiàn)障礙，腸粘膜的通透性也隨之發(fā)生改變，結(jié)腸運(yùn)動功能出現(xiàn)失常[8]。

1.5 腸易激綜合征（IBS）

腸易激綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，被認(rèn)為是胃腸動力異常、內(nèi)臟感覺異常、腦腸調(diào)控異常、炎癥和精神心理等多種因素共同作用的結(jié)果。胃腸動力紊亂是IBS 癥狀發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)，以腹瀉為主的IBS患者呈腸道動力亢進(jìn)的變現(xiàn)，結(jié)腸動力指數(shù)和高幅推進(jìn)性收縮提高[9]。研究發(fā)現(xiàn)IBS 患者多數(shù)具有對管腔（直腸）擴(kuò)張感覺過敏的臨床特征。其內(nèi)臟疼痛的中樞通路與正常人亦不同。腸道的急性感染被認(rèn)為是誘發(fā)IBS的危險(xiǎn)因素之一。IBS 患者常有焦慮、緊張、抑郁等心理異常，精神心理應(yīng)激也可誘發(fā)加重IBS 癥狀，也說明了精神心理因素與IBS 密切相關(guān)[10]。

1.6 腸道菌群失調(diào)

正常情況下，腸道內(nèi)以革蘭氏陽性桿菌為主的某些細(xì)菌如雙歧桿菌等，可競爭性與腸粘膜細(xì)胞結(jié)合形成一層生物學(xué)屏障，從而阻止致病菌和條件致病菌的侵害[11]。當(dāng)發(fā)生腸道菌群失調(diào)時(shí)，腸道內(nèi)有益菌數(shù)量減少，致病菌數(shù)量增多，致病菌及其釋放的內(nèi)毒素可直接侵襲腸粘膜，導(dǎo)致腸道屏障受損，通透性增加，分泌的局部抗感染性sIgA 含量降低，促使腸道致病菌及其抗原易于透過腸粘膜，通過激活肥大細(xì)胞，使其脫顆粒，釋放組胺，5-HT，前列腺素[12]。類胰蛋白酶等多種活性物質(zhì)，進(jìn)而使平滑肌收縮增強(qiáng)，腸道蠕動加快，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生，而長期的腹瀉又會使腸道菌群失調(diào)更加嚴(yán)重，二者互為因果關(guān)系[13]。

1.7 放射性腸炎

慢性放射性炎多在放射治療后6 個(gè)月到3 年內(nèi)發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及腸壁的各個(gè)組分，包括腸粘膜萎縮，透壁性纖維化，微血管栓塞等。通常情況下患者的臨床癥狀表現(xiàn)為便血、和腹痛等[14]。

2.肝膽胰疾病導(dǎo)致的慢性腹瀉

2.1 肝源性腹瀉

肝硬化門脈高壓致使靜脈回流受阻，使腸道的粘膜瘀血、水腫或粘膜供血不足而糜爛；肝癌患者肝臟解毒功能下降，腸粘膜產(chǎn)生腸毒素，肥大細(xì)胞增殖，釋放組胺，使腸粘膜變性水腫，通透性增加，水分重吸收減少，大量水分排入腸腔引起腹瀉；另外膽汁生成減少和排泄不暢，乳化脂肪及吸收能力下降；植物神經(jīng)功能紊亂，使腸蠕動加快等，以上原因均可導(dǎo)致慢性腹瀉的發(fā)生[15]。

2.2 膽源性腹瀉

膽囊的運(yùn)動功能障礙，膽汁不能夠順利排出，腸中缺乏膽汁，脂肪不能被消化吸收，從大便排出，甚至可表現(xiàn)為脂肪瀉[16]。

2.3 胰源性腹瀉

慢性胰腺炎致是因?yàn)橐认偻夥置诠δ鼙憩F(xiàn)出不足或缺乏的現(xiàn)象，進(jìn)而引起小腸消化和吸收不良，結(jié)果導(dǎo)致腹瀉[17]。

3.全身性疾病導(dǎo)致的慢性腹瀉

3.1 甲亢

由甲亢導(dǎo)致的腹瀉是因甲亢患者的甲狀腺激素升高縮短了小腸傳遞的時(shí)間，自主神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂，迷走神經(jīng)張力有所增加，胃排空和腸蠕動的速度明顯增強(qiáng)，進(jìn)而影響小腸的吸收能力，導(dǎo)致腹瀉[18]。此類患者大多沒有比較明顯的腹痛癥狀，糞便中無粘液和膿血[19]。

3.2 糖尿病

糖尿病引起的慢性腹瀉與胃腸植物神經(jīng)病變有關(guān)，胃腸植物神經(jīng)病變導(dǎo)致腸道動力紊亂，胰腺的外分泌受累，脂肪吸收不良，均可導(dǎo)致慢性腹瀉[20]。

3.3 慢性腎功能不全

慢性腎功能不全的毒素等可借腸粘膜排出，刺激腸粘膜分泌，并以滲透性方式將水分排出腸腔，導(dǎo)致腹瀉[21]。

其他如自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等均可出現(xiàn)慢性腹瀉癥狀。

3.4 不良情緒導(dǎo)致的慢性腹瀉

心理因素可引起植物神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，影響胃腸系統(tǒng)，而中醫(yī)認(rèn)為腹瀉的病機(jī)為脾虛濕盛，肝臟與情志致病的關(guān)系最為密切，情志過及必然影響到肝臟的疏泄功能，進(jìn)而影響到脾的運(yùn)化，脾胃功能失調(diào)，不能很好的運(yùn)化水谷精微，最終導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生[22]。

4.結(jié)語

綜上所述，慢性腹瀉的病因復(fù)雜多變，病程遷延，與全身器官和系統(tǒng)疾病都可有關(guān)聯(lián)，常?？勺鳛橐恍┘膊〉奶崾拘盘?。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)對慢性腹瀉病人予以足夠的重視，根據(jù)腹瀉的特點(diǎn)、特征，進(jìn)行詳細(xì)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查等，進(jìn)行綜合分析，明確診斷，通過對原發(fā)病的治療，糾正慢性腹瀉癥狀。