文丨王平（廣安區(qū)婦幼保健院）

導(dǎo)讀小兒肱骨髁上骨折是12歲以下兒童最常見的肱骨遠(yuǎn)端骨折類型，常見于男孩，極易導(dǎo)致兒童受傷部位活動功能受限。那么，關(guān)于小兒肱骨髁上骨折的臨床診斷及治療手段都有什么呢？

小兒肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折主要指肱骨干、肱骨髁交界位置出現(xiàn)的骨折。小兒肱骨髁上骨折多見于12歲以下特別是5-8歲的小兒。早期處理不當(dāng)容易造成患兒發(fā)生缺血性痙攣，晚期會出現(xiàn)畸形病變，如肘內(nèi)翻等。因此，小兒家長必須做好家庭防護(hù)，預(yù)防孩子摔倒，來降低小兒肱骨髁上骨折的發(fā)生率。

小兒肱骨髁上骨折多由生活傷害、運(yùn)動損傷、交通事故等間接暴力損傷因素引起，根據(jù)暴力來源、方向，小兒肱骨髁上骨折包括粉碎型、伸直型、屈曲型三種類型。其中粉碎型多見于成年人，伸直型較為常見，伸直型小兒肱骨髁上骨折是兒童跌倒時肘關(guān)節(jié)在半屈曲、或者伸直位置，手心接觸地面，暴力可以經(jīng)過前臂、肱骨下端將肱骨髁推向后方，導(dǎo)致肱骨髁上骨折的發(fā)生。

小兒肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)

小兒肱骨髁上骨折主要有無移位骨折、移位骨折幾種類型，根據(jù)類型的差異，其發(fā)生時臨床表現(xiàn)也具有一定差別。其中無移位骨折患兒主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動功能受限制，肱骨髁上部維持存在環(huán)形壓痛，同時伴隨肘部腫脹、疼痛等；而有移位骨折患兒除明顯的肘部疼痛腫脹以外，還會出現(xiàn)張力性水泡，肱骨髁上部位置也會出現(xiàn)異常活動、骨擦音。以常見的伸直型小兒肱骨髁上骨折為例，患兒肘部經(jīng)常表現(xiàn)為半伸展位置，肘部后端突起（呈靴形），在肘關(guān)節(jié)前端可以觸摸到突出的骨折斷裂端部。在后期還會出現(xiàn)血管及神經(jīng)部位的損傷。

小兒肱骨髁上骨折的臨床診斷

一般神經(jīng)檢查。神經(jīng)檢查是小兒肱骨髁上骨折臨床診斷常用方式，主要包括正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)三個方面。其中正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)檢查主要是通過檢查拇指及食指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動屈曲（OK征）；而尺神經(jīng)檢查主要是針對小指外展、內(nèi)收情況進(jìn)行分析判定；橈神經(jīng)檢查除檢查拇指伸展情況外，而且需要對腕關(guān)節(jié)伸展情況進(jìn)行檢查。

移位明顯的髁上骨折診斷。對于移位明顯的髁上骨折，可以通過拍攝X線片明確診斷，這也是小兒肱骨髁上骨折最常用的診斷方法。一般標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片，就可以清晰明了地判定患兒骨折位置移動情況。

隱匿性骨折診斷。對于隱匿性骨折，除了應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片診斷外，還需要對側(cè)位片進(jìn)行分析。一般小兒肱骨髁上骨折患兒正位片Baumann角（肱骨外髁骺板線與肱骨干縱軸線之間的夾角）會發(fā)生異變，同時小兒肱骨髁上骨折患兒側(cè)位片常表現(xiàn)為在伸直型髁上骨折中肱骨前緣線（側(cè)位片上沿肱骨前緣畫的線）前移，后方肘關(guān)節(jié)脂肪墊上移，且后側(cè)脂肪墊顯影。

此外，由于小兒肱骨髁上骨折經(jīng)常造成患兒出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)麻痹，在臨床查體階段，應(yīng)圍繞遠(yuǎn)端動脈搏動及手指的末梢血運(yùn)情況，對患兒血管神經(jīng)損傷情況進(jìn)行詳細(xì)探測。

小兒肱骨髁上骨折的臨床治療

不同類型的小兒肱骨髁上骨折的治療方式也具有一定差異，一般對于位置沒有發(fā)生移動的裂紋骨折、無側(cè)方移位的骨折、有輕度前后成角移位的骨折，不需要修整復(fù)位處理，僅需要利用三角巾懸吊一段時間便可以了。而對于發(fā)生位置移動，但沒有腫脹、神經(jīng)或者血管損傷的患兒，可以采取手法修整復(fù)位+小夾板固定的方式；對于發(fā)生位置移動，存在明顯腫脹，無神經(jīng)及血管損傷的患兒，可以在消腫后（將受傷的上肢懸吊，在患兒麻醉消退手能活動后指導(dǎo)患兒做每天4次，每次10-20分鐘的握拳-松開的動作），采取手法整復(fù)后小夾板固定方式；對于存在合并神經(jīng)、血管損傷的患兒，需要手術(shù)切開后進(jìn)行位置固定。

依據(jù)Gartland分型方法，對于I 型小兒肱骨髁上骨折而言，由于患兒骨折位置移動不明顯，可以采取屈肘90°石膏固定3周等保守治療方法。同時定期進(jìn)入門診復(fù)查，骨折痊愈后，需要在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，并避免在12個月內(nèi)進(jìn)行劇烈活動。需要注意的是，在確診小兒肱骨髁上骨折后治療期間，為了加快患兒骨折愈合，可以為其提供富含營養(yǎng)的清淡食物，如魚蝦、雞蛋、牛奶等。避免特意為患兒提供“加速骨折愈合”的食物或藥物。

而對于II、III型小兒肱骨髁上骨折患兒，根據(jù)其骨折的嚴(yán)重程度，可以選擇手術(shù)治療或者保守治療方法。一般II型小兒肱骨髁上骨折中尺側(cè)壓縮塌陷的患兒及III型小兒肱骨髁上骨折患兒均需要采取手術(shù)治療方法（受傷后5天以內(nèi)）。常用的手術(shù)治療方法為微創(chuàng)手術(shù)方法，即閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定3-4周。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定治療方法中所用的鋼針直徑在1.25-1.60mm之間，損傷較小，不會留下切口或者瘢痕。在患兒進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉師會給患兒打麻醉，在麻醉充分后，專業(yè)醫(yī)師會在X光機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位。在骨折復(fù)位完畢后在X光機(jī)透視下經(jīng)皮穿入克氏針進(jìn)行骨折固定，隨后處理克氏針尾端給予石膏外固定。

總的來說，兒童肱骨髁上骨折高發(fā)，尤其是假期玩耍期間，在與孩子享受假日時光的同時，家長也需要注意避免與孩子進(jìn)行危險程度較大的戶外互動，減少身體碰撞激烈的體育鍛煉。如果不小心發(fā)生肱骨髁上骨折，應(yīng)及時到專業(yè)的醫(yī)院診斷治療，保證孩子盡快恢復(fù)。